黄利琼，赵纯全

（重庆医科大学附属第一医院妇产科 400016）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，其主要并发症是子宫破裂、大出血甚至危及孕妇生命。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP发生率也显着升高，如盲目清宫可能导致大出血，因此，CSP的诊断和规范化治疗显得尤为重要。现将本院收治的75例CSP患者的诊治疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月到2012年5月本院收治的75例CSP患者，年龄20～44岁；剖宫产1次55例，2次20例。距前次剖宫产时间4月至14年，平均（4.65±3.50）年，1例发生在试管婴儿移植后。59例因阴道流血就诊，其中22例于外院行清宫术后阴道大出血，5例阴道流血伴腹痛；14例因B超确诊为CSP就诊；1例因月经紊乱、尿HCG（＋）就诊；1例因单纯腹痛就诊。

1.2 辅助检查 血HCG检查均升高（正常0～10U／L），入院查血HCG为13～176 000U／L，平均25 108.85U／L。主要通过经腹或经阴道超声检查确诊［1］，必要时行磁共振助诊，少数病例通过宫腔镜检查确诊。

1.3 治疗方法 根据患者入院时一般情况、停经时间、血HCG值、孕囊种植的位置、病灶大小及有无生育要求选择合适的治疗方法：（1）单纯氨甲喋呤（methotrexate，MTX）8d疗法，即第1、3、5、7天肌内注射 MTX 50mg每天1次，第2、4、6、8天肌内注射亚叶酸冻干粉针6mg解毒，若用1疗程HCG下降欠佳，B超见子宫切口处妊娠物残留，且血流信号丰富，可间隔3～5d使用下1疗程；（2）口服米非司酮50mg每天2次，共3～5d，加用MTX 8d疗法；（3）米非司酮／MTX 8d疗法加宫腔镜下病灶切除术，或单纯宫腔镜下病灶切除术；（4）子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）加宫腔镜下病灶切除术；（5）米非司酮加MTX 8d疗法加超声消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）加宫腔镜下病灶切除术；（6）药物治疗加开腹病灶切除术；（7）腹腔镜下病灶切除术；（8）全子宫或次全子宫切除术。

1.4 评价标准 B超诊断标准［2－3］：（1）宫腔内无妊娠依据；（2）子宫颈管内无妊娠依据；（3）子宫峡部前壁见孕囊生长发育；（4）孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。引用Vial等［4］提出的分型标准：Ⅰ型，受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；Ⅱ型，受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长。宫腔镜诊断［5］：宫腔镜下可见妊娠物附着于子宫下段前壁疤痕内、宫颈内口以上。新鲜组织呈白色囊样，陈旧性为淡黄色或暗红色，如伴阴道流血可见血凝块附着，组织较大的甚至突向宫腔。而宫腔形态显示清楚，无孕囊。

2 结 果

不同方法治疗75例CSP患者疗效见表1。

表1 不同方法治疗75例CSP患者的疗效

续表1 不同方法治疗75例CSP患者的疗效

3 讨 论

2003年Jurkovic等［3］报道 CSP发病率为1／1 800；2009年Deans和Abbott报道为1／2 250。近10年来，CSP的发病率逐年上升。目前，CSP的发病机制尚不清楚，有学者认为［6－7］，剖宫产术对子宫壁的破坏并造成子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植于该窦道中而形成；可能与孕卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时尚未有种植能力或剖宫产术后峡部恢复疤痕位于其前壁有关，影响孕卵着床。宫腔镜检查也证实了大量的切口愈合不良存在。

CSP治疗应以去除病灶、保留子宫、保存生育能力为原则。MTX及米非司酮治疗：适用于病情稳定，孕龄小于8周，无腹痛或先兆子宫破裂，B超提示孕囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度小于2mm，血 HCG＜5 000U／L者［3，8－9］。本院收治的75例患者中，有35例使用MTX治疗，一定程度上降低了血HCG值及妊娠物活性，配合米非司酮、宫腔镜下病灶切除术，可降低阴道大出血风险。但单纯使用MTX或米非司酮效果欠佳。

HIFU联合宫腔镜下清宫术。宫腔镜治疗优点：（1）明确诊断B超不能确诊的CSP，并准确定位；（2）评估妊娠物活性；（3）彻底清除妊娠物，预测预后；（4）有效止血；（5）创伤小，恢复快，费用低。适应证［10－11］：CSPⅠ型，妊娠物直径小于3cm，HCG偏高，希望保留生育者。本院收治的43例CSP患者，在MTX或米非司酮、HIFU有效降低妊娠物活性后，除1例CSPⅡ型患者（穿破浆膜面）选择手术，2例行单纯宫腔镜下清宫术后血HCG上升外，其余宫腔镜下清宫全部治愈。HIFU治疗：在TPS（total plan solution，TPS）系统精准计划、B超精确定位后利用超声波具有的组织穿透性和可聚焦性，将体外低能量超声波聚焦在体内病灶处，瞬间产生60～100℃高温，通过点→线→面→体的结合使病灶发生凝固性坏死，不损伤病灶外组织。HIFU治疗可快速降低血HCG值，有效杀胚。本院选择该治疗的4例CSP患者，在HIFU治疗后血HCG下降迅速，其中，3例妇科B超、盆腔MRI、宫腔镜均提示HIFU术后妊娠物失去活性，且HIFU治疗后放宽了对宫腔镜操作的要求，只要妊娠物失去活性，或血流信号显着降低，即使如案例中患者血HCG高达28 560.00U／L，也可行宫腔镜下清宫术，1例在血HCG下降至230.60U／L，因考虑胎盘植入，病灶太大，血流信号丰富，出血风险高且患者有生育要求，经上述治疗后，最终行开腹病灶切除术后治愈。

腹腔镜或开腹治疗。腹腔镜适应证［12－14］：CSP Ⅱ 型，血HCG＜1 000.00U／L，妊娠物直径3～5cm，且有生育要求。但应避免大出血，术前需根据B超了解妊娠物血流信号情况，也可联合药物治疗。开腹病灶切除加子宫修补术，对妊娠物直径大于5cm，血管怒张，血流丰富，在打开膀胱子宫腹膜反折，分离粘连过程中，易发生子宫血管破裂出血，且楔形切除组织较多，行腹腔镜子宫修补较困难，血HCG偏高的患者适用，可有效降低HCG值，缩短住院时间。本院16例患者因HCG＞45 000U／L，病灶偏大、出血风险极高，为完全修复子宫瘢痕处缺损、保留生育采取开腹治疗，术后血HCG值下降迅速甚至恢复正常，无阴道大出血等并发症，治愈率100%。

UAE联合宫腔镜下清宫术：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂明胶海绵颗粒及MTX使胚胎停止发育并有效止血。动脉栓塞后多在48～72h内B超引导下行清宫术，因明胶海绵栓塞血管后继发性引起血小板聚集，72h左右栓塞完全，而MTX的作用2～3d达高峰，术后48～72h清宫，栓塞血管尚未再通，而胚胎绒毛已坏死机化，术中出血少，可顺利清除妊娠物［15－16］。但UAE价格昂贵，对操作者的熟练程度要求严格，且不良反应多。

HIFU联合宫腔镜下清宫术治疗的CSP患者，平均在术后20d血HCG转阴，30d月经再次来潮，该治疗方式能迅速降低血HCG值，有效杀胚，且价格低廉，禁忌证、并发症少，对于血HCG高、血流信号丰富、可能发生大出血、病灶范围大且有生育要求的CSP患者，其有望成为最佳治疗方式。

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