刘海燕，谢善冰，刘素香，孙在春，李克鹏，陈会武
（1.诸城市人民医院急诊科，山东诸城262200；2.潍坊市人民医院重症医学科，山东潍坊261041）
大量的研究已揭示血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关，并可用于危重病严重程度的分层［1］。根据2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南提供的流行病学资料表明，心搏骤停仍是个重大公共卫生问题，是世界上很多地区的第一位死因［2］。近年研究表明乳酸水平及乳酸的动态变化与严重感染、重度烧伤、严重创伤、失血性休克预后密切相关［3-6］，且常用乳酸清除率（lactate clearance）检测来表示。有研究对乳酸及乳酸清除率在院外发生的心搏骤停患者中进行了初步研究［7-8］。而乳酸水平及乳酸清除率检测在住院发生心搏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）患者中的意义，国内外还少有相应研究。本文对30例住院过程中发生PCAS患者检测乳酸水平及乳酸清除率，分析其在PCAS患者中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年9月至2011年9月诸城市人民医院住院过程中发生PCAS患者为研究对象。排除标准：（1）创伤导致的心搏骤停；（2）年龄不满18周岁的患者；（3）24h内宣布死亡者。将患者分为死亡组与成活组，成活组定义为完全脱离呼吸机、临时起搏等心肺支持手段康复出院者。共30例符合条件的患者入选，其中男23例，女7例；平均年龄为（65.23±13.50）岁，急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（19.53±5.91）分，肾上腺素用量平均为（6.10±3.62）mg。成活组8例、死亡组22例。占同期住院成年心搏骤停 患 者 的 47.62% （30／62），占 同 期 成 年 住 院 患 者 的0.075%，住院成年心搏骤停患者总死亡率为87.09%。患者不同程度存在一种或多种基础疾患，其中高血压16例、糖尿病15例、慢性肾病5例、冠心病与心肌病13例、慢性支肺气肿5例。两组患者年龄及APACHEⅡ评分中慢性病史分上差异无统计学意义。
1.2 方法 分别与心搏骤停发生后即刻（小于5min）、12h、24h留取动脉血标本即刻检测乳酸值，抽取动脉血位置首选右侧桡动脉，如失败则抽取右侧股动脉，采用血气针采血。乳酸值的检测采用GEM Premier 3000血气分析仪检测。APACHEⅡ评分以心搏骤停后第1个24h内的相关指标最差值计算得分，获得总分后根据公式和诊断类别系数（权重）分别计算。乳酸清除率是乳酸随时间绝对变化量与变化前乳酸的比值，如乳酸较前值降低，乳酸清除率为正值，如较前值升高，乳酸清除率为负值。
1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量数据以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者早期乳酸值比较 死亡组与存活组在心搏骤停即刻、12h、24h乳酸比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者早期乳酸值比较（±s，mmol／L）
表1 两组患者早期乳酸值比较（±s，mmol／L）
组别 n 心搏骤停即刻 心搏骤停12h 心搏骤停24h存活组8 3.69±1.43 3.24±0.50 2.11±0.31死亡组 22 5.29±1.75 5.62±3.30 7.69±4.43 t 2.12 2.34 2.78 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.2 两组患者相关指标及早期乳酸清除率比较 存活组与死亡组在年龄、肾上腺素用量上差异无统计学意义。两组APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），12、24h乳酸清除率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。
表2 两组患者相关指标比较（±s）
表2 两组患者相关指标比较（±s）
组别 n 年龄（岁） APACHEⅡ评分（分） 肾上腺素用量（mg）存活组8 62.20±11.50 19.10±2.00 4.25±4.00死亡组22 66.21±13.50 24.25±4.6 5.00±4.70 t 0.275 2.085 0.090 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05
表3 两组患者乳酸清除率的比较（mmol／L）
3 讨 论
2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南提供的流行病学资料表明，心搏骤停仍是个重大公共卫生问题，是世界上很多地区的第一位死因［1］。成功的心肺复苏在于把握好复苏的各个关键环节，即人们所说的生命链（the Chain of Survival），主要包括以下几点：（1）即刻识别心搏骤停并激活急救系统；（2）早期心肺复苏时强调胸外按压的重要性；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心肺复苏后治疗。对于心搏骤停患者的院外急救，生命链的前几环有很大的提高余地［8-11］，对于院内患者，提高的余地主要在后两条，特别是自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation，ROSC）后的综合治疗，ROSC后患者经历了长时间的、完全的、全身性缺血，是成功复苏后一个非自然的病理、生理过程，将这个过程称之为PCAS，这个概念体现了当心肺复苏自主循环建立后，一个更复杂的复苏阶段的开始。
据国家心肺复苏登记处（national registry of cardiopulmonary resuscitation，NRCPR）2006年发布的心肺复苏流行病学报告，在ROSC的19 819例成年及儿童中，院内死亡率为67%和55%。本组得到的成年住院心搏骤停患者总死亡率为87.09%。大多数研究关注心搏骤停ROSC的改善率，并取得了重要进展，很多措施改善了ROSC，却不改善远期生存率。但亚低温治疗显示，ROSC可改善生存率，为治疗干预的有效性提供了依据［12］。
大量的研究已揭示血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关，并可用于危重病严重程度的分层［1］。心肺复苏过程中，最初的急救是迅速恢复有效的自主循环，恢复器官组织灌注状态，最终改善组织缺氧状态，随后的高级支持阶段，主要目标也是改善组织的氧代谢，在这个过程中，其关键是组织的氧供与氧耗的关系。由于血乳酸及乳酸清除率可反映组织氧代谢状态，故心肺复苏整个过程的乳酸监测，为及时掌握组织氧代谢的变化并做出及时干预提供了可能，随之可对治疗及预后产生影响。
乳酸水平及乳酸清除率在心肺复苏中的研究不多。Kliegel等［6］2004首次研究了生存超过48h急诊入院的心肺复苏后患者，发现早期乳酸清除率越高，病死率越低，并且发现初始乳酸值也与患者病死率相关。Donnino等［7］研究发现6h与12h乳酸清除率越高，患者短期（24h）、晚期（48h）死亡率越低，并发现初始乳酸值与患者病死率不相关。但对于院内发生心搏骤停，乳酸值及乳酸清除率的变化及对预后的评估还少见系统的报道。本研究显示对于住院发生PCAS患者，心搏骤停即刻、12h、24h乳酸值及12、24h乳酸清除率存活组明显低于死亡组（P＜0.05）。乳酸清除率与早期及晚期病死率的相关性，提示心肺复苏后患者早期组织灌注的有效保证，组织氧代谢的更好恢复，可改善患者预后。故心肺复苏后积极有效的液体复苏可能成为必要措施之一。普遍的观点认为大剂量儿茶酚胺可加重组织缺氧，不利于氧代谢的改善。但本文结果发现生存组与死亡组在肾上腺素用量上差异无统计学意义。
综上所述，早期乳酸值及乳酸清除率作为组织氧代谢的敏感而重要指标，可动态反映心肺复苏综合征患者机体氧供、氧耗的平衡状态，由于组织氧代谢主要取决于组织灌注，提示心搏骤停后早期组织灌注与患者总体预后密切相关，心肺复苏后积极有效的液体复苏可能改善此类患者的预后，但由于单中心、小样本研究的局限性，以上结果还需要进一步临床研究的支持。
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