吕贵荣，李 国，王传洲
（毕节市人民医院骨二科，贵州毕节551700）
下肢股骨及其远端的骨骺骨折是儿童常见外伤和和致残原因之一，目前临床上采用90°-90°牵引法（90°-90°牵引法，即是髓、膝、踝三个关节均屈曲90°，在股骨下端做骨牵引，利用臀肌牵拉骨盆，使骨折复位。适用于伸直位牵引难以复位的病例）、Russel牵引、管形石膏结合使用法和石膏固定等方法治疗儿童股骨骨折。对于超过6岁的儿童中，还可以采用钢板接骨和EKüncher髓内钉内固定治疗［1］。但临床实践中，由于其年龄的特点，早期不确切的固定造成骨折畸形愈合，同时开放性伤口处理困难，并发症多，不利于观察和护理［2］。90%以上的长骨骨折也都可以用外固定架进行治疗，目前国内采用外固定治疗儿童开放性股骨或者股骨远端骨骺骨折的临床应用较少［3-4］。因此，本院使用外部支架治疗儿童开放性股骨干骨折和股骨远端骺骨折，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年8月至2012年8月在本院骨科治疗的57例开放性股骨干骨折和股骨远端骨骺骨折的患儿。其中男42例，女15例；平均年龄为（6±3.4）岁。9例由于跌倒而受伤，其余的48例是由于交通事故而受伤。47例为股骨骨折，28例位于左股骨，19例位于右股骨；10例为股骨远端骨骺骨折，根据骨骺损伤的Salter-Harris分类，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例。合并伤：合并创伤性体克2例，肢体其他部位骨折7例。患者受伤后在平均（16±13.2）h接受治疗。所有患儿均无严重的腹腔、颅脑外伤，无骨髓炎、骨结核、骨肿瘤病史。
1.2 方法 （1）对于股骨干骨折采用闭合穿针复位固定。采用硬膜外麻醉，操作在C型臂透视引导下进行，先在骨折远端牵拉下肢，然后手法进行骨折复位。在骨折线较远端的前侧和外侧经皮穿入2枚克氏针，进针位置根据骨折的移位平面情况而定，如骨折在轴面上有交叉和移位，则外侧进针位置应尽可能靠近骨折线，外侧距离骨折线2～4cm，如移位发生在矢状面，则前侧的进针点尽可能靠近骨折线，其他各点离骨折线5～7cm。在进针过程中，通过透视加用远端外牵引力，使股骨进一步恢复原有位置，不发生旋转和错位，在证实骨折对位对线达到复位要求后，安装Orthofix外固定支架固定，再在骨折断端穿入另外2枚克氏针，在透视下调整复位情况，然后旋紧固定杆上的螺母，使加压装置在骨折的各个方向都能均匀作用于骨折部位。对于复位不全仍有旋转移位的股骨干骨折可在骨折线90°角度打入第5枚克氏针。最后固定连接杆。（2）对有远端骨骺骨折患儿的治疗。先在骨折近端固定2～3枚螺纹钉，跨膝关节远端的胫骨干上端处固定2～3枚螺纹钉，然后连接外固定架，C型臂透视恢复股骨大体力线，可在股骨内侧髁和外侧髁处采用有限切开1cm切口，用克氏针撬拨C型臂透视复位，呈立体三维状固定3枚克氏针于粉碎骨骺使其达到解剖复位，进针的过程中注意用2.0mm或2.5mm克氏针减少对骨骼板的损伤，使用单侧外部固定支架或用半环架。对于有皮肤缺损可用维斯第（VSD）覆盖，术前使用第1代头孢菌素作为预防用药。从术后第1天开始进行髋部和腿部股四头肌运动。患者在1周后可以活动。之后间隔20d对患者进行检查。在拆除支架前检测关节运动，股骨长度和萎缩程度，并记录下来。在放射证实愈合后拆除支架。
2 结 果
2.1 治疗效果 本组57例患儿平均住院时间为（14.0±9.8）d，固定支架拆除时间为（55.0±42.0）d，平均随访期为（18.0±4.9）个月。治疗过程中通过临床和X线检测中都未发现有骨折成角、旋转不良和生长差异现象。所有患儿髋关节都能自由活动。当支架植入患者体内时，由于远端骨折线而引起的疼痛，患儿均出现屈曲限制，且均在支架拆除后消失。
2.2 典型病例 患者1，男，7岁，因车祸伤致左侧股骨干骨折。患儿术前、术后及术后第57天拆除外固定支架后的X射线照片（图1），显示术后骨折端对位对线良好。患者2，男，6岁，因交通伤致左股骨骨折。该患儿所使用的支架在植入30d时在另外一家医院拆除，但由于拆除过早而引起再次骨折（图2），再次行外支架固定。患者3，女，12岁，因跌伤致右侧股骨髁粉碎性骨折。该患儿术前X线片（图3A）和CT（图3B），见股骨髁粉碎性骨折、骨骺损伤严重；术后X线正位片（图3C）及侧位片（图3D）显示骨折对位对线好，关节面平整。
图1 典型左侧股骨骨折外固定治疗前后X线图像
图2 典型左侧股骨骨折外固定治疗前后及再次骨折X线图像
图3 典型右侧股骨髁粉碎性骨折治疗前后的影像学图像
3 讨 论
在国内多数医院仍使用牵引联合石膏或单独使用石膏固定治疗儿童股骨骨折，对股骨远端骨骺骨折采用克氏针加管状石膏外固定治疗，但儿童骨折有其本身的生理特点，上述方法不仅固定不确切，产生畸形愈合，还不利于儿童的正常生理发育。因此，探索出一条新的符合儿童特点的股骨及骨骺骨折的治疗方法，是儿童开放性股骨骨折治疗的需要。结合儿童的生理特点，Sanctis等［5］开始使用含有伸缩复位和固定元件的外部支架治疗了81例6岁以上儿童的82处股骨骨折，结果发现所有患儿骨折均愈合，其中1例成角超过10°，6例出现浅针道感染，平均住院时间仅为7.3d。治疗中观察到患儿都能很好地耐受支架，并且大部分患儿都能重返学校并进行一定的体能活动。本院在国内较早采用了外固定支架对儿童股骨和远端骨骺骨折进行治疗研究，数量居国内前列，结果发现，外固定支架不仅能使患儿住院时间缩短，其平均住院时间为（14.0±9.8）d，没有开放性手术固定相关风险（感染、切口愈合差等），且关节旋转不良和其他并发症的发生率更低，同时外支架治疗能使患儿尽早的返回学校进行学习和活动，对患儿的生理发育干扰也早少，这与Sanctis等［5］的结论基本一致。因此，本文认为使用外固定支架是治疗儿童股骨干及远端骨骺骨折的一种很好选择。其原因为外固定在股骨骨折的治疗上可以跨过骨折端，不破坏骨膜，有利于血运的建立和关节的活动，同时达到了确切的固定效果，对于骨骺骨折，可采用较细的克氏针而不影响骨骺的生长，是一种低损伤、高强度、稳定的固定方法，特别是对于儿童这一正在生长发育、活动较多的特殊人群。国外近年来对使用外固定支架也进行了多次临床观察，指出由于外部支架治疗的并发症更少且更轻，外部支架能使患者承重并提高早期股骨的承重能力，缩短住院时间，这种疗法更为经济［6］。因此，建议对股骨骨折改用外固定支架固定。有研究在住院时间、愈合时间和愈合率，以及一些并发症的发生数据与本文结果相近［7］。
总之，外固定架这种治疗模式的优势在于100%的愈合率，更低的并发症发病率，缩短住院时间［8-9］，使患者护理更加简便，可以更早拆除支架，费用更低。因此，应用外部支架治疗儿童开放性股骨干和远端骨骺骨折比传统的治疗模式（如切开复位内固定）更有优势。
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