张 帆，罗晓东，汪志中

（佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东佛山 528100）

胫骨干骨折属于临床常见的骨伤疾病，交锁髓内钉固定是治疗胫骨干骨折的常用方法［1］。早期动力化常被作为促进骨折愈合、预防骨不连的一种方法，但其是否有必要将动力化作为一种常规的治疗手段尚有争议。近年来，有文献指出“骨折间隙大于3mm即可能导致延迟愈合”，当骨折间隙大于2mm时应考虑髓内钉动力化［2］835。但关于骨折间隙小于2.0mm时，髓内钉动力化是否也具有优势的文献报道尚较少。本次研究选取了本院于2009年1月至2012年12月收治的采用带动力孔的交锁髓内钉闭合复位固定治疗的胫骨干骨折患者的临床资料，对交锁髓内钉进行动力化与未进行动力化治疗胫骨干骨折的治疗效果进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2009年1月至2012年12月收治的采用带动力孔的交锁髓内钉闭合复位固定治疗的胫骨干骨折患者的临床资料，纳入标准：（1）按AO分型法，属于42未累及41、43部位的胫骨骨折，软组织损伤不属于IC3－IC5、IO2－IO5、MT3－MT5、NV2－NV4；（2）术后8～10周以同一投照条件复查X线片，以影像归档及通信系统（PACS）进行测量，其主要骨折间隙小于2.0mm，无动力化的禁忌证；（3）患者无明显能影响骨折愈合的损伤或疾病，且内固定术后未发生感染、患肢无再次外伤；（4）年龄18～65岁。将所有患者中同意接受动力化治疗的87例患者作为动力化组，70例拒绝接受动力化治疗的患者作为未动力化组。动力化组：男49例，女38例，年龄18～64岁，平均（35.8±4.9）岁。42－A型共27例，42－B型共35例，42－C型共25例；未动力化组：男31例，女29例，年龄20～61岁，平均（34.6±5.5）岁。42－A型共19例，42－B型共32例，42－C型19例。受伤至手术时间：动力化组为3h至12 d，平均（6.2±2.4）d；未动力化组4h至12d，平均（6.0±2.7）d。两组患者的一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均于连硬外麻醉下，采用闭合复位的方法，使用近端带动力孔的交锁髓内钉（Orthofix交锁髓内钉）进行内固定。手术中近端动力孔均于正确位置置入螺钉便于动力化。并视骨折情况选择锁定孔，一般远近端均使用2枚锁定钉，如骨折靠近41或43部位，则于近端或远端使用3枚锁定钉。手术以AO协会定义的微创接骨术［2］198－205为指导，尽量使骨折复位达到骨折间隙2mm以下的要求，成角以及对线不良尽量以阻挡钉技术予以纠正，而在怀疑软组织卡压的情况下予以小切口切开，清理骨块间嵌压之软组织，但不清理原始血肿。两组患者术后按同一方案予以药物治疗并适当检测降钙素原等指标排除是否细菌感染［11］。术后功能锻炼按照AO标准方案进行［2］447。所有患者于术后8～10周采用同一投照条件复查胫骨正侧位X线片，于PACS工作站上测量骨折间隙（PACS由实达软件提供）。见图1。分入动力化组的患者予以动力化（均保留动力孔螺钉）。另一组患者则不作特殊处理。

图1 骨折部位X线片放大后测量

1.2.2 随访 所有患者骨折术后常规每月复查1次，所有患者获得5～15个月随访，平均（9.5±2.7）个月。嘱患者如正常行走时原骨折处疼痛消失，即来院复查X线片，并由课题组外的专家进行评判并依据情况决定其复诊频率，直至骨折愈合。

1.2.3 评价指标 （1）骨折愈合标准：完全负重时原骨折处无疼痛，X线片显示有连续骨痂通过骨折线，主要骨折间隙完全消失。（2）内固定术后16周（动力化组动力化后6～8周）按治疗后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者的疼痛程度。（3）骨折愈合时间。（4）记录骨折愈合后是否有膝关节疼痛。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料用表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，检验标准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者愈合时间及手术前后VAS评分对比 动力化组平均愈合时间为（177.4±10.3）d，未动力化组愈合时间为为（179.7±9.6）d，两组比较差异无统计学意义（t＝1.444，P＞0.05）。骨折内固定术后16周（动力化组动力化后6～8周），动力化组的VAS评分明显高于未动力化组（t＝16.100，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者愈合时间及手术后VAS评分对比（）

表1 两组患者愈合时间及手术后VAS评分对比（）

组别 n 愈合时间（d） 内固定术后16周VAS 87177.4±10.3 4.1±0.6未动力化组 70179.7±9.6 2.3±0.8 t 1.444 16.100 P评分动力化组0.151 0.000

2.2 两组患者膝关节疼痛情况对比 骨折愈合后，动力化组膝关节疼痛率要明显高于未动力化组（28.7%vs.12.9%，χ2＝5.764，P＜0.05）。

3 讨 论

髓内钉术后的动力化问题近20年来一直有争议。对于股骨，较多的文献报道认为术后的动力化治疗会延长骨折的愈合时间［3］；对于胫骨骨折，较多文献认为动力化治疗的临床效果较佳［4－5］，也有文献认为简单骨折更需要动力化［6］。当然，对于动力化的问题，国内外文献也有一致的看法，较多文献认为术后8～12周，动力化的愈合率与不动力化的愈合率相同［7－9］。

过去认为骨折端的静力固定改为动力固定并配合早期的负重锻炼后，能够使得骨折端受到刺激，动力化能避免应力遮挡效应，促进骨痂形成，并缩短骨折的愈合时间［10－12］。然而随着AO理论的发展，“因应力遮挡效应导致骨密度、强度的丢失甚至骨折不愈合”这一观点，越来越受到专家质疑、否定［2］34。而骨折间隙对骨折愈合机制的影响越来越受到专家重视，有文献报道对于相对稳定固定，骨折间隙大于3mm，即可导致骨折延迟愈合，因而AO组织推荐对于胫骨髓内钉固定，骨折间隙大于2mm，即需要考虑动力化［2］835。那么，骨折间隙小于2 mm胫骨髓内钉动力化是否有优势，现有文献则未能发现准确答案。

从本研究的结果可以看出，在骨折髓内钉术后8～10周，如果主要骨折间隙小于2mm，进行早期动力化并不能缩短骨折愈合时间，反而动力化的患者的疼痛程度VAS评分以及膝关节疼痛发生率较未动力化的患者高。所以可以认为，采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折，当主要骨折间隙小于2.0mm时，髓内钉动力化并不比未动力化更有优势。另外，动力化主要是缩短了长骨长轴上的间隙，“骨折间隙”主要应考察骨折块在长骨长轴向上的间隙。本研究中未动力化组膝关节疼痛的发生率略小于已有研究所报道的发生率［8］，原因可能是本研究中所有病例的膝关节切口采用的是不超过2.0 cm的小切口。至于小切口是否能减少胫骨骨折髓内钉内固定术后膝关节疼痛的发生率值得进一步研究。

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