陈秀英，沈洲立，鲁厚胜
（重庆市第九人民医院消化内科 400700）
幽门螺杆菌（Hp）感染已被证实是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌的主要致病因素［1］。但是在某些消化道疾病如胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）中，Hp所起的作用仍有较大的争议。有研究认为Hp感染与GERD无关，有的认为清除Hp后GERD的发病率和复发率增加，因此Hp感染可能预防GERD［2-5］。如此结论不一样的研究结果可能是由于消化道疾病较复杂，许多胃病患者同时在消化道的几个部位都有异常，所以，需要临床医师分析评价在不同的情况下或者不同人群中的具体情况，评估相对收益和可能危害，从而给予效果最佳的个性治疗方案。本文对健康体检者和GERD患者Hp感染情况进行调查，并对Hp阳性感染者在Hp根除治疗后症状改变做了相关的检测和分析，希望对这一热点研究提出一些可靠的数据和临床建议。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2009年1月至2012年1月在本院体检中心进行健康体检和因胃灼热、反酸就诊的患者共计1 028例，分为健康体检者（健康者）220例；GERD组580例，年龄18～75岁，均有胃灼热、反酸症状，且经过24 h食管p H动态监测确诊，其中合并慢性浅表性全胃炎147例，慢性浅表性胃体炎121例，慢性浅表性胃窦炎162例；排除合并食道癌、胃癌、胃间质瘤及消化性溃疡等疾病228例。
1．2 Hp的感染监测和根除治疗 所有患者均接受14C呼吸试验和胃镜检查。胃镜检查排除合并食道癌、胃癌、胃间质瘤及消化性溃疡等器质性疾病。14C呼吸试验阳性者定性为Hp感染。所有Hp阳性患者均接受Hp根治的三联标准治疗：标准剂量质子泵抑制剂＋克拉霉素500 mg＋甲硝唑400 mg，每天2次，疗程为1周。停药1个月复查14C呼吸实验。GERD患者在根除Hp 1个月后和相应治疗后6个月内复查胃镜及14C呼吸实验。
1．3 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验或者Fisher确切概率检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结 果
2．1 感染状况 健康组中，Hp阳性108例（49．1%）。GERD组中有Hp阳性238例（41．3%），其中0～≤3个月、3～≤6个月、＞6个月GERD患者Hp感染率分别为47．8%、44．1%和27．5%，见表1。GERD组大于6个月发病者感染率低于健康组和小于或等于6个月者，差异有统计学意义（P＜0．01）。
2．2 GERD与Hp相关性 健康组Hp阳性者给予Hp根除治疗，并强调自我管理行为的优化，包括注重合理饮食、情绪管理及加强锻炼的重要性，4周后复查，根除率达到100%，服药过程中无明显不良反应。GERD组Hp阳性者除常规抗酸和增加胃动力治疗2周，症状缓解后加入Hp根除治疗，同样强调自我管理行为优化，期间没有出现症状加重者。
表1 不同时间段GERD组中Hp的感染率
3 讨 论
GERD是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热和反酸症状导致食管炎及咽喉、气道等食管以外的组织损害的病变。此病的发病原因主要是由于下食管括约肌功能障碍导致胃和食管交界处抗反流屏障异常、食管清除功能异常、胃内压力增高和排空功能障碍［6］。GERD容易复发，患者需反复就诊，不仅给患者带来肉体上的痛苦，而且可造成巨大的精神压力和经济负担。
本研究选择健康体检者和处于不同发病阶段的GERD患者进行Hp感染的分析发现，0～≤3个月GERD发病患者Hp感染率和健康体检者相似，3～≤6个月的发病率稍低于健康体检者，＞6个月反复就诊者的Hp感染率更低，为27．5%。发病初期的感染率和一般健康人群相似，与以往研究报道一致，Werd muller等［7］也报道胃内Hp感染与GERD发生无明显关系，GERD患者与健康对照组相比，差异无统计学意义（P＞0．05）。Perrira-Li ma等［8］则报道Hp的检出率与GERD食管疾病严重程度无关。而Hp高毒株的细胞毒素相关基因A（Cag-A）的检出率与食管疾病的严重程度呈负相关，在本研究中没有涉及Cag-A的检出率，进一步的研究中需要补充。＞6个月患者感染率也与以往报道一致，如有研究发现在韩国GERD人群中Hp阳性率显着低于健康对照组［9］。本研究初步结果表明，Hp感染与食管疾病持续时间呈负相关。作者认为这种结果是不矛盾的，GERD不易治愈，往往需要反复就诊，而且GERD有很多症状，如酸性反流导致慢性咽炎，许多被长期误诊为“咽炎”的患者其实就是GERD，这时长期的抗感染治疗降低了Hp的感染率。Fallone等［6］进行的双盲试验发现，GERD的症状严重程度、内镜表现及24 h食管p H值监测与Hp感染无关，他们的研究在患者的分组中没有考虑到GERD的发病时间和患者的就诊状况。
进一步研究表明，在对健康体检者根除Hp治疗的复查中，没出现导致GERD的新发病例，在对GERD患者做Hp根除治疗后也没有出现Hp阳性者症状加重的现象。此研究有待进一步增加样本量及更严谨的随访。但是有研究发现，Hp阳性者在根除Hp之后GERD的发病率高于未根除者，原因如下：Hp感染一方面导致胃炎，损伤壁细胞使胃酸分泌降低，另一方面Hp可以产生尿素酶，尿素酶分解尿素产生氨，后者是强有力中和物质，能够中和胃酸，升高胃内的p H值，对食管黏膜的损伤降低［9-12］。本研究认为，虽然Hp根除治疗与GERD的复发有待进一步研究，但是无论何种原因造成的胃酸降低本身是胃部受到损害的表现，一种伤害不能成为另一种伤害的保护原因，GERD发病的主要原因不是胃酸过高，而是胃与食管之间的正常反流屏障受到损害造成的，和Hp的感染无关或者相关性不显着。
GERD不同阶段的患者Hp感染程度不同，症状严重反复就诊患者Hp感染率低，这可能与长时间的抗感染治疗有关。健康阳性体检者Hp根除后没有出现GERD的相关病例。Hp感染不是GERD的保护因子，Hp感染仍然是消化道疾病的潜在危险因素，应该在第一时间根除，尤其是对有胃癌家族史以及并发慢性胃炎者［13］。GERD的根治应该在联合药物治疗基础上着重改变生活方式，培养患者的自我管理，改变认知、行为和情感模式，最终实现一种满意的生活质量。以上结果有待进一步的临床和基础研究来证实和评价。
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