罗霁菡，匡 毅，赵 琳

（重庆市中山医院眼科 400013）

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，必要时需手术治疗，但其复发率高，本科对2011年1月至12月的66例73眼翼状胬肉患者分别采取翼状胬肉转位联合羊膜移植术加绷带型角膜接触镜与不加绷带型角膜接触镜处理，比较两种处理方式的角膜上皮修复速度及术后复发率，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 共有66例73眼，男29例31眼，女37例42眼，患者年龄41～80岁，胬肉生长时间2～30年，胬肉头部侵入角膜缘2～3 mm 19眼，达到或超过瞳孔缘32眼，复发性胬肉4眼。分成两组，试验组46例51眼，男21例23眼，女25例28眼，行翼状胬肉转位联合羊膜移植术加绷带型角膜接触镜处理；对照组20例22眼，男8例8眼，女12例14眼，行翼状胬肉转位联合羊膜移植术但不加绷带型角膜接触镜处理。病例选择标准：进行性翼状胬肉；遮盖部分或全部瞳孔影响视力；引起散光；作为白内障术前的先行治疗；影响美观且有强烈美容要求；复发性胬肉发生睑球粘连或引起复视。排除眼表活动性炎症，严重内眼疾病患者。

1．2 方法 术前抗菌药物眼液滴眼每天4次，1～3 d。采用倍诺喜（盐酸奥布卡因）滴眼液表面麻醉，试验组显微镜下将胬肉完整剥离，保证角膜光滑无残留血管及纤维结缔组织，沿胬肉体部上下侧剪开球结膜将其与巩膜分离，并剪除其筋膜组织；在胬肉头部作一褥式缝线，以8-0线将其缝于鼻下方浅层巩膜上，并观察患者眼位正位时，内眦部无组织堆积，即结扎巩膜缝线；烧灼暴露的巩膜表面的粗大血管，取大小合适的羊膜，以10-0线间断缝合于该处的浅层巩膜上，以遮盖暴露的巩膜组织，术毕佩戴硅水凝胶绷带型角膜接触镜。对照组除了术后不使用绷带型角膜接触镜外，手术方式同试验组。术后均局部使用左氧氟沙星眼液每天4次，典必殊眼液每天4次，5 d后取绷带型角膜接触镜，7～14 d拆除羊膜缝线。术后2周停用上述眼液，开始使用普拉洛芬眼液每天4次，共2周。

1．3 疗效判断 根据Prabasawat［1］的描述将术后疗效分为4级。1级：手术部位呈正常球结膜外观。2级：可见新生血管伸向角膜方向，但无纤维组织增生。3级：在2级基础上出现纤维组织增生，但未侵入角膜。4级：纤维组织增生侵入角膜。其中4级即认定为翼状胬肉复发。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察角膜上皮修复速度，试验组平均3．53 d，对照组平均5．77 d，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。术后随访1年，试验组3级及3级以下患者44例49眼，4级患者2例2眼，复发率为3．92%，对照组3级及3级以下患者19例21眼，4级患者1例1眼，复发率为4．55%，两组术后复发率差异无统计学意义（P＞0．5），见表1，图1。术后2组患者均未发现明显角膜散光或角膜瘢痕等并发症。

表1 两组翼状胬肉术后疗效比较

图1 翼状胬肉转位联合羊膜移植术加绷带型角膜接触镜术前、术后对比

3 讨 论

翼状胬肉是一种与紫外线过度照射有关的增生性、炎症性、侵入性眼表疾病，其发病机制较为复杂，目前的研究揭示其与紫外线照射、氧化应激反应、分子基因变化、病毒感染、细胞因子与生长因子、干眼症、慢性炎性反应等均有关联［2-3］。目前的治疗方式以手术为主，包括翼状胬肉单纯切除、切除加转位、切除加巩膜暴露、切除加自体带蒂结膜瓣转位移植、切除加自体游离结膜移植、切除加羊膜移植、切除加自体带角膜缘上皮的结膜移植、切除加角膜缘干细胞移植等。单纯切除术复发率高达24%～89%［4］，目前已多不采用。常辅以抗代谢药物如丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶等治疗以降低复发率，但这些药物可能引起巩膜液化坏死、穿孔、眼内炎症等并发症［5］。还有报道以激光或生长因子抑制剂如贝伐单抗等治疗翼状胬肉，但存在治疗成本提高，心血管毒性等不良反应，未能成为主流的治疗方式。

本科采取的手术方式为翼状胬肉转位联合羊膜移植术，强调显微镜下的精细操作，完整剥离胬肉组织，使角膜创面平滑，有助于术后角膜上皮的尽快修复，避免了角膜上皮延迟修复而导致新生血管或胬肉组织重新长入，与相关文献报道相符［6］。因为仅采用表面麻醉，减轻了局部浸润麻醉引起的组织水肿及操作不便，与翼状胬肉切除联合自体结膜瓣或者角膜缘干细胞移植等术式相比，对眼部正常组织的损伤更小，无新的创面形成，术后反应更轻［7］。将胬肉头部的结膜转位包埋于鼻下方球结膜下，改变了胬肉的生长方向，不再向角膜侵犯。对裸露巩膜面残余胬肉血管组织仔细烧灼，并以羊膜移植覆盖，羊膜抑制因子可减轻炎性反应，抑制成纤维细胞分化及新生血管形成［8-11］，恢复了角结膜的屏障功能及正常的角巩膜缘生长环境，防止变性新生血管再度活跃侵入角膜［12-13］，极大地降低了胬肉的复发风险。

有文献报道，比较角膜缘干细胞移植、羊膜移植、结膜瓣转位等不同术式的角膜上皮的愈合速度分别为6．25、7．73、8．50 d［14］，上皮愈合速度都较缓慢，在上皮未愈合期间，患者通常都有眼卡甚至眼痛等症状，影响了术后生活质量。准分子矫正近视术后佩戴硅水凝胶绷带型角膜接触镜，可于术后48 h内显着加快角膜上皮再生速度［15］，患者无明显不适症状。受到准分子矫正近视术的启发，作者也希望在翼状胬肉术后看到类似的效果，虽然翼状胬肉术后角膜上皮创面不及准分子术后平滑，但利用绷带型角膜接触镜的保护作用，避免眨眼等外界因素对角膜创面的摩擦干扰，也能起到促进角膜上皮创面愈合的作用。因此本研究术后也使用硅水凝胶绷带型角膜接触镜覆盖角膜创面，观察数据显示角膜上皮修复平均只需3．53 d，与采用同样术式而未使用绷带型角膜接触镜的对照组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），说明绷带型角膜接触镜加快角膜上皮愈合，明显减轻了患者术后的不适感，提高了患者的术后生活质量。

术后复发率主要取决于手术方式，绷带型角膜接触镜的使用对术后复发率没有明显影响，因此两组术后复发率基本相当，差异无统计学意义。试验组术后复发的2例患者，其中1例年龄较小且为复发性翼状胬肉二次手术，术中剥离胬肉时发现巩膜裸露区瘢痕增殖明显。提示对于复发性翼状胬肉或炎症较重的初发病例可能需联合使用抗代谢药物治疗，术前、术后加强激素等药物的使用，才能更有效地降低其复发率［16-17］。另1例患者为胬肉转位缝线脱落，提示胬肉转位时，缝合一定要位于鼻下方浅层巩膜，不仅要保证患者平视正前方时内眦部无组织堆积，且进针深浅要合适，进针太浅或结扎不牢固均可能导致缝线脱落，增加复发的可能性。

总之，本文采取的这种手术方式可最大限度地减少自体正常组织的损伤，而术后佩戴硅水凝胶绷带型角膜接触镜，明显加速了角膜创面的修复速度，提高了患者的舒适度，对术后复发率无明显影响，简便易行，安全可靠。

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