周 勇，张 磊，席家宁，杨秀艳，焦 杨
（1.首都医科大学附属北京康复医院信息中心，北京100041；2.解放军总医院医学情报中心，北京100853）
随着医院的快速发展以及区域协同医疗服务模式的开展，建立以患者为中心的现代化医院，实现自动化、信息化管理已成必然。自助服务系统在医院的推广应用，使医院在不增加人力的情况下增加了对外服务窗口，将极大地缓解患者排队难的实际问题，方便患者就诊、增加患者满意度服务，对提高医院的管理质量、降低医院的管理成本，推动医院的信息化建设具有重要意义［1］。
从目前国内医院的现状来看，患者大部门就诊时间要花在排队挂号、候诊、多次划价缴费、取检查结果等事件上。挂号难，排队时间长，检查、检验报告破损、延迟、错拿、漏发、丢失、费用不透明等问题导致医患矛盾越来越尖锐。根据相关调查，患者对医院的不满主要集中在挂号时间长、缺乏导医服务、候诊时间长等几个方面［2］。解决挂号、候诊、交费时间长、就诊时间短成为门诊医疗服务中普遍面临的问题［3］。
1 总体设计
银医一卡通的定义是借助银行卡实名、便捷、安全和通用性强，完成签约、预约挂号、挂号、交款、打印报告单等的一种就诊方式［4］。“银医一卡通”系统将医院和银行有关业务对接起来，开展双方业务合作而推出的系统，是一种银行服务和医疗行业服务结合的新模式［5］。
系统应充分满足医院自助预约挂号、挂号、缴费、查询与凭条打印等需求，同时还能实现自助化验单打印、自主报告单打印、住院预交金缴纳、结账查询与排队等需求，提高医疗质量和效率，有效避免医疗信息重复采集、患者长时间排队等候和资金安全等问题。
2 系统设计
2.1 系统总体架构 “银医卡”系统将医院和银行有关业务对接起来。医院业务以医院信息系统（hospital information system，HIS）为核心，包含多个子系统，同时HIS与医保系统紧密联系，因此银行、医院和社保中心通过“银医卡”形成了一个整体。出于安全考虑，笔者在3个系统网络入口处放置防火墙以保障各系统安全。
2.2 业务流程实现
2.2.1 业务流程 门诊常规就诊流程：患者到门诊排队、挂号、候诊、就诊、缴费、检查检验、候诊、再就诊、再缴费、取药、治疗。这种传统的就诊模式中需要多次重复“排队缴费”［6］，使用“银医卡”就诊如图1所示：患者来到医院后可以通过“银医卡”在自助缴费机上自助挂号（如果是复诊则自助缴费取号），然后到相应科室的分诊台分诊排队等待就诊，医生进行诊断后进行各种处置，如需缴费则患者到自助缴费机缴费后进行相应检查或取药。医生诊疗完毕后如需住院则办理住院进入住院流程，如不需住院则患者离开医院结束本次诊疗。患者在挂号和缴费时候能够去窗口或者自助缴费机上进行操作，为患者提供了便利。
2.2.2 医保实时结算流程 “银医卡”系统与医保系统设计了接口，实现了与医保卡的对接，系统设计如图2所示［7］。插入“银医卡”同时需要插入医保卡选择“缴费功能”，此时自助缴费机将根据患者ID 自动从HIS中调取缴费明细，设备上显示明细，患者点击“确定”后HIS进行医保分解后再次在设备上显示分解结果，患者点击“缴费”后银行进行扣费后向自动缴费机提交费用结算，自助缴费设备向HIS提交信息，HIS保存分解结果并上传至医保前置机后确认缴费结果之后向自助缴费机提示显示缴费成功并打印指引单及消费单，同时在HIS中保存银行扣款信息。
图1 门诊就诊流程
2.2.3 “银医卡”退费的实现 患者到指定地点取发票，按退费规定找相关医生和治疗科室／药房签字，收费处审核后退费。退费时非医保患者退还到原银行卡；医保患者进行费用拆解后医保部分退还到医保中心，患者自负部分仍然退还到原银行卡。
2.2.4 首都医科大学附属北京康复医院实施过程中难点及解决方法
2.2.4.1 抽血、注射相关费用录入问题 由于化验项目种类繁多，而单个化验项目中又是由几种化验单项组合而成，因此每个项目中均可能需要采用几种采血管，在上“银医卡”项目之前一直靠收费员计算得出采血相关费用，为此收费处每年对新入职的收费员需要进行专门培训，而在使用“银医卡”后系统必须自动计算采血相关费用。为此笔者组织有关部门（门诊部、物价办、检验科、医务处、信息处等）调查相关费用。
通过分析原有业务流程后笔者以采血管为核心，设计出一个化验项目和采血管对照表单，此表单由检验科提供物价办维护。各部门讨论后医院决定强制性规定在开出多个采血项目时如相同颜色采血管只收取一支采血管费用。在医生开出化验项目时系统根据对照表单计算需要的采血管颜色，在缴费时根据对照表计算出采血管的数量和费用，见表1。
图2 医保缴费流程图
表1 采血相关费用收费标准
通过运行一段时间后，在自助模式下实现了无需收费人员补录费用，医生开单后直接在自助机交费，检验项目配套费用抽血费、采血针、采血管等费用由程序自动产生，采血管分不同颜色、不同价格，由系统自动计算后合并，但是需要考虑一些特殊情况：程序需设计特殊检验项目采血费不合并情况，如葡萄糖耐量实验、血清C-肽和胰岛素释放等检验项目，抽血费、采血针、采血管不合并，因为是分空腹、餐后0.5、1.0h等多次采血。系统最终解决这一问题。
2.2.4.2 关于漏费问题 如果患者在自助缴费机上缴费时候系统漏收费用，在相应科室时医务人员发现有未缴费的检查项目，医务人员向患者进行解释并告知需要补缴费用。因医保对数据上传的要求，每笔交费记录均要有患者诊断信息，目前情况下，因各种原因产生个别漏费，补费环节不能从收费环节直接补费，需到医生站补录抽血费用。程序尽可能保证配套产生的费用准确，个别由于患者原因分批抽血而缺少费用按此流程进行。如果次日抽血时再补费，挂号时给予优诊号。
3 结 果
本院挂号模块8月1日正式上线。目前平均每天50～80笔左右，主要是通过早7：00～8：30高峰期引导患者挂取，其他时间自助挂号笔数较少。增加“银医票据”权限，用于发放挂号和收费票据，相应查询及汇总功能。之前门诊部岗位设置没有银医导诊这部分内容，根据“银医卡”实际运行情况看，增加岗位5～6个。8月21日在基础工作维护完毕并且程序经过严格测试后二期收费上线。结果显示：（1）系统在医院各部门配合下整体运行良好，在导医的配合下患者在自助缴费机上进行缴费，减轻了收费人员的工作压力；（2）患者无投诉；（3）同时对医保患者数据后台进行监控也未发生问题。
4 讨 论
“银医卡”能够优化就诊流程，方便患者就诊，能够缩短患者的就诊时间并提升医院的品牌形象［8］。从短期来看，增加了财务投入和人力投入；从长期利益来看，“银医卡”能够降低医院的人力成本，因为单台自助缴费机的成本远小于一个收费员的工资成本。自助缴费机可以无限制的扩展，在分析统计后可以在患者需要的地方增加放置自助缴费机［9-10］。
需要注意的是：（1）在“银医卡”刚刚开始时候需要投入较多人力进行导诊，引导并指引患者使用自助机进行缴费；（2）由于医院患者费用类别种类多并且物价种类多，需要仔细核对，要做到准确无误。如果多收费用，则会造成患者损失，引起投诉，同时果医保费用错误会造成社保中心的罚款；如果少收费用，则会造成医院损失；（3）“银医卡”自主缴费机不能完全取代收费员。
本项目实施过程中坚持“细安全，快进度，好质量”，以保证项目能够稳定、按时、高质量完成。“银医卡”的建立，改变了传统的就诊模式，建立了新的医疗电子支付模式，带给患者的不仅仅是方便、卫生、高效的服务，更是智能化、信息化在医院的管理的成功应用［11］。
［1］ 黄昊.大坪医院“银医一卡通”软件系统的设计与实现［D］.成都：电子科技大学，2013.
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［3］ 李振纲，郝珍，董盛霞.大型综合性医院提高预约门诊率方式方法的研究［J］.中国医院，2011，15（4）：10-12.
［4］ 尚秋菊，唐振涛.银医一卡通模式下优化门诊就诊流程与实现［J］.医学信息，2012，25（11）：4-5.
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