刘志标，刘收厚，汤 晨，马永驰
（南京医科大学附属淮安第一医院耳鼻喉科 223300）
在临床上，慢性鼻炎患者的鼻黏膜、黏膜下组织、下鼻甲骨在晚期时往往会增生肥厚，发展成为慢性肥厚性鼻炎（chronic hypertrophic rhinitis，CHR）[1]。其中以下鼻甲处最显着，导致该部位前后端及下缘均呈现为形状各异的肥厚，或者是息肉样病变。此外，由于鼻塞对于慢性鼻炎而言，是一类常见症状，而下鼻甲的增生肥厚亦为导致鼻塞的主要病因[2]。因此，在治疗过程中，若能在不对下鼻甲功能产生影响的情况下，缓解或去除下鼻甲的增生肥厚，则为CHR疾病的标准治则。以往临床常选用部分切除术或者下鼻甲成形术（inferior turbinate plasty，ITP）联合下鼻甲骨折外移（turbinate fracture shift operation，TFSO）等术式对CHR加以治疗，但效果并不十分显着。本文研究低温等离子消融（low-temperature plasma ablation，LTPA）联合TFSO对CHR患者的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2010年3月到2013年3月本院确诊为CHR的患者92例，其中男64例，女28例，年龄19～67岁，平均（48.3±2.6）岁。病程在6个月至28年，平均病程为（1.5±0.8）年。全部患者主诉症状是持续鼻塞，且经鼻内镜检查和鼻腔鼻窦的CT检查证实。排除标准：（1）单纯的鼻甲骨有骨性肥大症状者；（2）有鼻中隔偏曲者；（3）有鼻窦炎者；（4）有腺样体肥大者；（5）有鼻腔占位性病变者；（6）保守治疗大于2周仍无疗效。以数字表法将患者随机分成观察组（46例）及对照组（46例）。其中观察组男31例，女15例，年龄19～65岁，平均（47.7±2.5）岁。病程在6个月至26年，平均病程（1.4±0.9）年。对照组男33例，女13例，年龄21～67岁，平均（48.5±1.7）岁。病程7个月至28年，平均病程为（1.6±0.7）年。两组患者在性别、年龄及病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 观察组行LTPA联合TFSO术式，主要步骤：取仰卧位，用1%的地卡因药物棉片为鼻腔黏膜实施麻醉3次。再以1%的利多卡因药物在下鼻甲的黏膜下实施局部浸润麻醉。通过美国ENTecCoblator型等离子系统实施手术，并选择Reflex45＃型等离子刀。将主机的输出功率调至5档。以生理盐水湿润刀头后，在内镜下将下鼻甲的肥厚处作进刀点，而后打开开关，顺沿黏膜滑行到后端，持续5～10s后，可缓慢退出。刀头可在打开凝血开关之后退出。依照下鼻甲的肥厚度选择3～4孔道，确保进孔间处于错位状态，以防止同一位置的过度消融或者组织坏死。完成之后，顺着患者下鼻甲的表层覆盖1个纱条，将剥离子置于纱条上外压下鼻甲的附着根部，使骨折外移，直至听到骨折声音之后即止。此时患者总鼻道显着变宽。个别骨质较难骨折者选择骨折线时可靠近游离缘处。术后顺沿下鼻甲的表面塞入1个凡士林纱条。
对照组则行ITP联合TFSO术式，麻醉方法同上，主要步骤是：若患者下鼻甲骨的部位异常而形态正常，则以大号直钳牵拉鼻甲根部并朝鼻腔的外侧壁方向骨折外移。若患者为泡状下鼻甲，则以直钳反复对下鼻甲部位钳夹并促使其缩小，之后外移。若患者为下鼻甲处骨质增生型肥厚者，则在前端开口长度为5mm的纵向切口，直至骨质表面，黏骨膜之下经剥离子对内侧的黏骨膜实施分离，之后向内骨折并朝外推移。术后操作同观察组。
1.2.2 疗效评价 治愈：患者鼻塞已完全消失，且鼻腔通气状态良好，相应下鼻甲亦缩小。好转：患者鼻塞程度缓解，鼻腔通气状态较好，而下鼻甲的缩小程度各异；无效：患者仍然鼻塞，鼻腔通气状态差，而下鼻甲并无缩小。将治愈及好转之和记为总有效。采用视觉模拟评分法（VAS）对治疗前以及治疗后6个月时患者的整体评分情况实施统计并对比[3]。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验或者连续性校正χ2检验；计量资料以±s表示，采用两独立样本的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组疗效情况对比 观察组疗效显着优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组疗效情况对比[n（%）]
2.2 两组治疗前后VAS评分比较 观察组在治疗后VAS评分显着低于治疗前及对照组治疗后的水平，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组治疗前后的VAS评分比较（±s，分）
表2 两组治疗前后的VAS评分比较（±s，分）
＊：P＜0.05，与治疗之前比较；△：P＜0.05，与对照组治疗后比较。
组别 n VAS 评分观察组 46 治疗前8.21±0.47治疗后 3.04±0.78＊对照组 46 治疗前 8.20±0.45治疗后 5.32±0.51＊△
2.3 两组不良预后情况比较 观察组中，1例患者治疗无效，经核实，为老年患者，因术后1个月并未按时复查而形成鼻腔粘连，清除粘连带之后好转。对照组8例治疗无效的患者中，含5例老年患者，情况与观察组类似，另3例则是严重的过敏性鼻炎患者，另以低温等离子作用于扳机点之后症状好转。
3 讨 论
有报道称，下鼻甲对人体生理功能及有关呼吸系统均可发挥重要作用[4]。该组织能够经鼻周对空气流量的吸入情况实施调控，从而确保正常的双侧鼻阻力，利于维持机体的正常呼吸。此外，下鼻甲对于鼻腔吸入空气而言，亦可发挥调温和调湿以及滤过和清洁等效果，从而符合下呼吸道和肺部器官的生理性需求。根据笔者的临床检验，CHR患者在临床诊断时，病理特征通常是鼻黏膜或者骨膜骨质发生增生和肥大，其中下鼻甲的增生肥大显得尤为明显。以往各类治疗方案，能随刻缓解患者鼻塞症状，然而在治疗的同时亦可能破坏下鼻甲有关黏膜和表层纤毛细胞，以及血管等结构[5]。严重者甚至有胸闷气促等临床表现，给患者自身带来更大影响。
笔者以LTPA联合TFSO方案对CHR患者实施治疗，结果发现观察组的疗效显着优于对照组，且观察组治疗后的VAS评分显着低于治疗前及对照组治疗后的水平，与Tsybikov等[6]报道一致。分析其原因，笔者认为可能为如下几点[7]：（1）LTPA是一种新型微创技术，其主要发展于近年，其所形成的能量可致刀头及组织间有关电解质液产生等离子薄层，且层中离子受电场影响而加速，致使能量不断传递至组织。而靶组织处细胞与低温下断开了分子键，最终分解成能够外排的碳水化合物和相关氧化物，再经纤维组织的瘢痕修复作用，导致产生组织减容性效果。（2）LTPA是低温和孔道进出模式，因此对于组织的损伤较小，还可保护生理功能性黏膜组织，以及鼻纤毛黏液等系统的排异和嗅觉功能等，因此更好地降低了患者VAS评分水平。（3）LTPA可发挥其凝血效果，出血量较少，且恢复较快，并满足微创化及功能化的原则，对患者预后有更加积极的作用。国外Tsybikov等[8]通过LTPA联合TFSO方案治疗CHR患者，结果发现，总有效率可达到98.13%，而本文为97.83%，基本符合其报道结果。Gindros等[9]对比LTPA联合TFSO方案以及ITP联合TFSO术式治疗CHR患者的疗效，结果发现，使用LTPA联合TFSO方案的观察组整体疗效高出对照组的10.00%左右，本文两组间的差距为15.22%，这亦与之相符。Gerhard等[10]则主要对比不同治疗手段对于CHR患者VAS评分的影响，结果发现通过TFSO与LTPA联合治疗后，患者VAS评分水平逐渐下降，并趋于恢复正常，整体水平显着低于ITP联合TFSO组，亦可证实本研究观点。
值得一提的是，笔者根据多年的临床检验后总结出如下几点：（1）无论何种术式，完成后应要求患者适时随访，以防止鼻腔粘连或复发，若有不良预后，则应积极采取清除粘连带等措施。（2）对严重过敏性鼻炎患者，另以低温等离子作用于扳机点，以获得较好疗效[11]。（3）术中需仔细操作，尽量避免损伤患者鼻内黏膜，为良好预后作好康复基础。
综上所述，以LTPA联合TFSO方案治疗CHR患者，疗效显着，可明显改善患者VAS评分水平，效果较好，值得临床推荐。
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