杨勇致，潘雪平，景 宇，唐云淑，罗 阔，曹 宇，宋晓雪，吴世友，梁 爽，何德沛

（重庆市中山医院：1.消化内科；2.内镜室；3.肿瘤科；4.麻醉科；5.普外科；6.心脏外科 400013）

经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指经口腔、食道、胃、结直肠、阴道、尿道等机体自然腔道进入胸腔、纵隔、腹腔，使用软式内镜或联合腹腔镜进行外科手术治疗。其优势已取得公认，即无瘢痕、无切口疼痛和感染、无切口疝形成、术后肠梗阻、肠粘连发生概率小、住院时间短、医疗费用低，因此被认为是微创外科的未来。1979年Enander和Gutavsson首次报道结肠镜下阑尾切除术，1994年Wilk正式提出NOTES的概念，1998年美国成立Apollo小组，2007年法国 Maresaux小组完成首例NOTES-经阴道内镜胆囊切除术，从单纯动物实验到人体临床试验发展迅猛，取得了一定进展[1-2]。但迄今为止，切口的安全闭合问题仍然未得到最终解决。本院于2008年组建经自然腔道内镜外科手术实验团队，探索出透明帽吸引内镜夹闭合法简单、实用、有效，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 材料 离体猪胃，于市场订购食用中华农型猪胃，保留食道及部分十二指肠。

1.2 实验器材 普通胃镜（型号GIF H260.Olympus公司），高频发生器（ERBE VIO 300S，ERBE Tubingen，Germany），透明帽（MH-463，Olympus公司）、针型刀（KD-1L1，Olympus公司）、内镜夹（HX-600-135，Olympus公司）、剪刀钳（FS-3L-1，Olympus公司）及内镜夹推送器（HX-5QR-1，Olympus公司）。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 离体猪胃购回后用大量清水冲洗胃内腔，将游离胃固定于特制实验板上，封闭十二指肠端，于食道中下段行4号线环周荷包缝合。将胃镜垂直状态下进入胃腔后，收紧食道荷包缝线，使胃腔形成封闭囊腔。用针状刀于大弯侧按实验要求大小行电切开。

1.3.2 切口大小及分组 A、B组各8、10例大切口（约1.2～2.0cm），C、D组各10、13例小切口（约小于或等于1.1cm）。

1.3.3 切口闭合方法 A组与C组采用直接内镜夹闭合法：用Olympus内镜夹直接闭合，于切口一侧开始向对侧，每间隔2～3mm，用钛夹夹闭切口，努力使切口完全闭合。B组与D组采用透明帽吸引内镜夹切口闭合法：先将Olympus内镜夹打开，回拉入透明帽内，再于切口一侧开始，将切口双侧切口缘均完全吸入透明帽内，再用内镜夹闭合，用此方法，每间隔2～3mm上内镜夹1枚，至切口完全闭合。

1.3.4 观察指标 闭合完成后即行测漏实验：退出内镜，从食道开口置入胃管，收紧荷包缝线，用50mL空针经胃管注入自来水。观察在胃腔完全膨胀情况下，闭合切口有无渗漏现象。

1.3.5 结果判断 注水后在胃腔完全膨胀情况下，无渗漏现象者，为胃闭合良好，反之为闭合失败。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，采用χ2Fisher确切概率法检验分析各组数据。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组1例闭合良好，7例失败。B组2例闭合良好，8例失败。C组2例闭合良好，8例失败。D组11闭合良好，2例失败。A组与B、C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组与D组，B组与D组比较，差异均有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨 论

NOTES是内镜外科尖端技术，已快速传遍全世界。2007年李闻等[3]率先在国内开展了NOTES动物实验，随后国内其他团队相继开展了该项研究[2-4]。尽管国内外均取得许多进展，已有较多动物实验和部分临床病例报道，但同时也发现许多亟待解决的问题。

其中，腹腔空腔脏器腔内医源性切口的安全闭合仍是一极其重要的问题。医源性切口的安全闭合是NOTES常规应用于人体实践前必须解决的问题。国外学者对此进行了很多研究，至今，除内镜夹外，已报道了多种切口关闭缝合系统装置和方法，如：圆形T锚定、网膜成形术、Queen′s缝合器、组织锚缝合器、双圈圈套器缝合器、组织对合缝合系统（TAS）[5]、Tri-Port关闭器、AilSeal、SLS Port[1]、g-Prox缝合装置、内径线性钉合器[6]等。虽然各作者均经动物实验和个别临床试验，报道了其方法的安全性和实用性，其中也有部分方法得到了较多作者的认可，如黏膜下隧道技术结合内镜夹闭合切口被较多人肯定，并已成功用于人体临床试验[7-8]。然而，内镜下黏膜通道技术复杂、设备要求高，目前仅可用于食道和胃入路，应用前景有限。Azadani等[9]通过测漏压的方法得出结论，认为T-tags和Padlock-G-clips装置优于OVESCO OTS-clips夹和标准内镜夹；Yoshizumi等[10]则应用纤维蛋白胶闭合黏膜下通道切口，认为其更加简便有效，但是，迄至今为止仍无完全可靠的闭合技术取得一致公认[11]。

因经阴道途径无需考虑渗漏问题，且可在直视下直接缝合，并有学者证实此路径炎症发生率低于腹腔镜，很多学者采用了切口经阴道路径的探索方法[12]。我国研究者朱军等[13]也采用此路径完成了我国首例经自然腔道内镜胆囊切除术；然而，阴道入路仅适用于雌性动物或女性患者，普及性有限。

内镜夹闭合切口简单易行，且内镜夹已被世界各地普遍应用于消化内镜手术，已有很广的普及性，但内镜夹直接闭合切口，或用组织夹钳夹后再以内镜夹闭合都存在切口周围脓肿形成、腹膜炎等风险，且不能闭合至肌层[6，13]。本实验小组在NOTES实验中，发现透明帽吸引内镜夹闭合法可以更好地闭合NOTES切口，并可闭合至肌层，并通过本实验证实了其更有效的闭合功效，为NOTES内镜夹切口闭合提供了一种崭新的方法和理念，但其闭合效果仍需进一步行活体动物实验研究观察。

同时，透明帽吸引内镜夹闭合法，因其良好的闭合效率，在临床内镜止血、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）、胃壁全层切除术（EFTR）等术后黏膜创面闭合、切口闭合等实践中，也具有极佳的应用前景。

此外，自NOTES问世以来，研究闭合方法的文献达数百篇，仅见极少数作者报道切口大小与闭合效果的相关性，如Rolanda等[14]报道了其认为切口大小与OTES缝合相匹配时，OTES缝合有效。本实验组率先在国内开展此项研究，并且通过本实验初步证实，小切口更易闭合，闭合效果更佳。同样，其闭合效果仍需进一步大量活体动物实验证实。

综上所述，经自然腔道内镜手术切口以小于1.1cm，内镜刚好通过为佳，透明帽吸引内镜夹闭合法简单、实用、有效，但仍需进一步大量活体动物实验予以证实和肯定。

[1] 杨钧，陈东风.NOTES——一种内镜手术新的选择[J].重庆医学，2011，40（14）：1407-1408.

[2] 李兆申，王东.我国自然腔道内镜手术的发展现状和展望[J].中华消化内镜杂志，2011，28（5）：241-243.

[3] 李闻，孙刚，王向东，等.经胃、结肠联合路径腹腔内镜探查术的实验研究[J].中华消化内镜杂志，2007，24（6）：401-405.

[4] 蔡龙，郑晓风.经自然腔道内镜手术的研究进展[J].肝胆胰腺外科杂志，2012，24（4）：350-352.

[5] 郑永志，王东，李兆申.经自然腔道内镜手术（NOYTES）器械的研究进展[J].中国微创外科杂志，2010，10（11）：984-987.

[6] 朱凡江.NOTES与TUES设备和器械发展现状[J].中国微创外科杂志，2010，10（1）：28-32.

[7] Lee SH，Kim SJ，Lee TH，et al.Human applications of submucosal endoscopy under conscious sedation for pure natural orifice transluminal endoscopic surgery[J].Surg Endosc，2013，27（8）：3016-3020.

[8] Yoshizumi F，Yasuda K.Submucosal tunneling using endoscopic submucosal dissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery：aporcine survival study[J].Endoscopy，2009，41（8）：707-711.

[9] Azadani A，Bergström M，Dot J，et al.A new in vivo method for testing closures of gastric NOTES incisions using leak of the closure or gastric yield as endpoints[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（1）：46-50.

[10] Yoshizumi F，Yasuda K，Suzuki K.Feasibility of fibrin glue versus endoclips to close the transgastric peritoneal access site in NOTES n a survival porcine study[J].Asian J Endosc Surg，2011，4（2）：73-77.

[11] Tomikawa M，Xu H，Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery（NOTES）[J].Surg Today，2010，40（10）：909-916.

[12] Guarner-Argente C，Martínez-PallíG.Inflammatory im-pact of NOTES peritoneoscopy is not different from that of laparoscopy：a randomized comparative study in a survival porcine model[J].Surg Endosc，2012，26（2）：374-380.

[13] 朱军，宋炜，刘恩宇，等.国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）——经阴道内镜胆囊切除术[J].中国现代普通外科进展，2009，12（5）：459-460

[14] Rolanda C，Lima E，Silva D，et al.In vivo assessment of gastrotomy clouser with over-the-scope clips in an experimental model for varicocelectomy（with video）[J].Gastointest Endosc，2009，70（6）：1137-1145.