腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的临床效果对比研究

李建军，卢榜裕，蔡小勇，黄玉斌，陆文奇，黄 飞，靳小建，晏益核

（广西医科大学第一附属医院普通外科，南宁530007）

胆石病是临床非常常见的疾病，发病率高。我国胆石病患病率为0.9%～10.1%，平均5.6%。肝内胆管结石占所有胆石症患者的20%～30%，是我国良性胆道疾病死亡的主要原因之一［1-2］。肝切除术是治疗肝胆管结石非常重要的手段。肝胆管结石病变复杂，治疗难度大，是肝胆外科极具挑战的手术，研究肝内胆管结石的治疗具有重要的意义。从2003年11月至2012年11月，对本院实施腹腔镜肝切除术和开放肝切除术的75例肝内胆管结石患者进行对比研究，探讨应用腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的可行性和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2003年11月至2012年11月收疗的75例肝内胆管结石患者进行对比研究，其中35例采用腹腔镜肝切除术治疗，作为腹腔镜组，40例采用开腹肝切除术治疗，作为开腹组。所有患者术前均进行CT或MRI／MRCP检查确诊。患者均无手术病史，均无肝门胆管狭窄，术前肝功能均为Child-Plug A级。病例选择标准：（1）结石局限于肝段、肝叶的区域型的多发结石，无法通过肝门胆管取净结石者，尤其是左肝外叶区域型多发结石；（2）局限于左半肝的广泛弥散分布的结石，对侧肝脏代偿好；（3）伴有肝纤维化、肝萎缩，需要进行肝切除去除病灶者；（4）需要保留的肝脏内的胆管结石局限于1、2、3 级胆管内；（5）不伴有肝门部胆管狭窄，不需要肝门胆管整形，不伴有肝门转位、门脉高压；（6）无脏器功能不全，可耐受手术。腹腔镜组男16例，女19例，平均（48.6±10.2）岁；开腹组男18例，女22例，平均（47.5±9.6）岁。两组患者的性别、年龄、结石的分布、并发症等均无差别，具有可比性，见表1。

1.2 手术器械 腹腔镜组：一般器械包括30 °腹腔镜镜头及基本器械。特殊器械包括超声刀、单极电凝钩、双极电凝钳、血管夹、钛夹、腹腔镜专用肝门血流阻断器、电子胆道镜及取石网篮、可转弯腹腔镜胆道取石勺、红色无菌导尿管、创面封闭型生物蛋白胶等。开腹组：开放胆道探条、开放胆道取石钳、勺，电子胆道镜及取石网蓝、单击电凝、红色无菌导尿管、创面封闭型生物蛋白胶，无超声刀。

1.3 手术方式 根据结石部位、范围、有无肝脏萎缩、有无胆总管结石或胆囊结石决定手术方式。手术方式及具体手术操作步骤详见另文描述［3］。对于合并急性胆管炎和胆囊炎的患者术前均采用抗菌药物抗感染治疗1 周后再进行手术。合并胆囊结石者以及胆总管囊肿者均同时行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜组患者手术均完全在腹腔镜下完成，无中转开腹病例。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0 软件对数据进行录入与统计分析。计量资料用±s表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。P值均表示双侧概率，显着性水平α＝0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况75例患者均顺利完成手术，两组的手术种类和复杂程度相当。手术时间腹腔镜组为（205.0±40.9）min，开腹组（155.0±26.6）min，腹腔镜组的手术时间长于开腹组。术中出血量腹腔镜组稍多于开腹组，但是随着技术的进步，后期10例腹腔镜组患者的出血量只有（81.0±19.7）m L，开腹组后10例的出血量为（78±22.0）mL，后期病例的腹腔镜组的出血量和开腹组相当，均无需输血，见表2。

2.2 术后恢复与并发症情况 腹腔镜组患者术后痛苦轻，均未使用止痛药，开腹组患者62.5%（25例）术后使用止痛药（曲马多或哌替啶），均无死亡病例。腹腔镜组术后1 d 发生胆汁漏1例，考虑为肝断面小胆管胆漏，经引流4 d 后治愈。本组患者术后无切口感染、肺炎等其他并发症发生。开腹组切口感染3例，换药后二期缝合治愈；胆漏2例，肺炎1例，均经保守治疗后治愈，见表3。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组手术情况比较

表3 腹腔镜组和开腹组术后情况比较

2.3 结石清除率 两组患者术后共同处理：术后10～13 d 常规复查B 超、T管造影，其中T管造影可疑有结石残留的患者进行CT检查，无结石残留的患者术后2 周拔除T管，有结石残留的患者带T管出院，3 个月后，经T管窦道胆道镜探查取石。腹腔镜组发现3例（8.6%）有肝内结石残留，其中2例于术后3 个月经T管窦道胆道镜探查取石后取净结石；另1例患者拒绝行二期胆道镜取石治疗，而一直有结石残留。开腹组发现4例（10.0%）结石残留，这4例患者均在3 个月后经T管窦道胆道镜探查取石后取净结石。即时结石清除率腹腔镜组为91.4%，开腹组为90.0%；最终结石清除率腹腔镜组为97.1%，开腹组为100%，见表4。

2.4 随访情况97.3%的患者获得随访（73例），开腹组有2例失访，腹腔镜组35例患者全部获随访，随访时间为5～113个月，平均41 个月。获得随访的患者73例均健在，无肿瘤发生。根据黄志强［4］提出的标准，手术疗效达到优者腹腔镜组71.4%，开腹组73.7%胆道症状完全消失，恢复正常工作和劳动；疗效达到良者腹腔镜组25.7%，开腹组26.3%间断出现腹痛，可用药物控制；疗效差者开腹组0例，腹腔镜组1例（2.9%），该例患者有结石残留，拒绝行二期胆道镜取石治疗，故反复出现腹痛、发热，需多次住院治疗。优良率腹腔镜组97.1%，开腹组100.0%。腹腔镜组34例取净结石的患者中有2例患者分别于胆总管结石复发，经过ERCP 内镜下取石治愈。开腹组肝内胆管结石复发1例，经二次手术治愈，胆总管结石复发1例，经ERCP 内镜下取石治愈。两组患者的结石清除率、手术优良率、复发率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组手术疗效对比［n（%）］

3 讨 论

3.1 两组的治疗效果对比 肝内胆管结石的治疗应遵循“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的原则［5］。腹腔镜手术镜下操作难度比开放手术大，应选择那些估计能经腹腔镜手术治疗能达到上述原则，尤其是估计镜下可取净结石的病例进行手术。手术方式的选择应在达到结石治疗原则的前提下能最大限度地保留健康的肝脏。本研究通过结石部位、并发症等情况相似的75例患者分别采用腹腔镜和开腹手术进行治疗，对比研究可以看出，除了腹腔镜组手术时间比开腹组长以及术中血量稍多于开腹组以外，腹腔镜组在术后的疼痛、下床活动时间、进食时间和住院时间等短期疗效方面具有优势。在结石清除率、手术疗效、结石复发率等方面，腹腔镜组达到与开腹组相同的疗效。

腹腔镜组的治疗效果良好，结石清除率和手术优良率都达到97.1%，治疗效果与Lai 等［6］报道的类似。分析本组手术效果良好有几个方面的原因：首先是手术病例的选择很重要，本组都是局限型和区域型的病情较轻的肝内胆管结石患者，90.0%以上的肝切除术都是肝左外叶切除，手术难度不大；不切除部分肝脏内的结石不超过3 级肝管，使得腹腔镜条件下可以通过胆道镜进行探查取石，保证了结石的清除率；其次是配合良好的手术团队，能保证肝切除手术的安全开展。

3.2 腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的技术难点

3.2.1 肝门血流阻断 出血是限制腹腔镜肝切除术开展的关键因素，由于出血而中转的发生率达到10.0% 或者更多［7-11］。手术成败的关键在于肝实质离断过程中对出血的有效控制和处理。卢榜裕等［12］发明了腹腔镜下肝门血流阻断器，可以非常方便地阻断第一肝门，有效地控制入肝血流，减少肝切除过程中的出血。随着经验的积累，本科室不断地改进了肝门阻断技术，后期采用了选择性肝门血流阻断技术［13］，半肝切除采用半肝阻断，肝左外叶切除采用左外叶肝血流阻断。近2年来，本科室又探索了腹腔镜下选择性出、入肝血流阻断技术［14］，同时阻断左或右半肝的出、入肝血流，使得肝切除过程更加安全。本研究中虽然腹腔镜组患者术中出血量较开腹组稍多，可能与腹腔镜开展的初期肝切除和止血技术不成熟有关，两组后期10例患者的术中出血量并无差异，也说明随着经验积累，腹腔镜肝切除出血量会逐渐减少。

3.2.2 肝切除技术的改进 初期采用大功率单极电凝断肝法，优点是快速，缺点是管道辨认差，较盲目，出血较多，需要结合较多的镜下断端缝合进行止血。后来本科室改进了肝门阻断技术，采用超声刀、双击电凝、血管夹及钛夹相结合的断肝技术。方法是采用超声刀切割肝实质，边切边辨认肝内管道，肝断面的小渗血直接用双击电凝凝固止血，遇到较粗的管道使用血管夹或钛夹夹闭后再离断，无法夹闭的出血采用缝扎止血。改进后的切肝技术，操作更加精细，肝切除更精确。

3.3 如何确保取净结石 镜下缺乏手的触摸，操作困难，增加了结石残留风险。（1）在开展早期，最重要的是选择合适的病例进行腹腔镜手术，需要保留的肝脏内结石不宜过深，结石部位最好不要超过3 级肝管，否则胆道镜不易进入而导致结石残留。本组病例取得良好的手术效果最重要的原因就是严格选择病例。（2）必须具备胆道镜，以便彻底探查胆道。（3）有条件的单位可使用腹腔镜下超声探头进行引导［15］，可减少结石的残留。

腹腔镜肝切除术联合胆道镜治疗肝内胆管结石是安全可行的，治疗效果可以与开腹手术相当，并且具有以下优势：伤口小，切口隐蔽，术中无需牵拉、挤压内脏，内环境干扰小，患者的痛苦轻，术后恢复快；切口感染率低，并发症少。但腹腔镜肝切除术是具有较大挑战性的手术，术者应具备娴熟的腹腔镜技术和肝胆外科技术，应在确保患者安全和疗效的前提下开展该手术。

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