张玉兴，房晓彬，王亚平，顾鹏先，沈成华

（贵州省黔东南州人民医院外三科 556000）

肱骨近端骨折是包括肱骨头、大小结节与肱骨干近端等解剖结构的骨折，发病率占外科骨折4%～5%，骨折发生与老年骨质疏松紧密相关[1]。骨质疏松性骨折是随着年龄的增加，骨量明显减少与骨显微结构发生显着异常后可因轻微外力的作用下发生的骨折，常发生于肱骨近端。骨质疏松性肱骨近端骨折占肱骨近端骨折的20%，而骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的临床治疗具有一定难度，治疗的方法各不一样，疗效具有显着的差异[2-3]。因此，本研究将对人工肱骨头置换术治疗骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的疗效及术后肩关节恢复的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年1月到2012年8月期间骨科住院部骨质疏松性复杂肱骨近端骨折患者72例。入选标准[4]：完善相关检查确诊为骨质疏松性肱骨近端骨折，按Neer分类标准，符合NeerⅣ型肱骨头陈旧性脱位[4]；骨折病程少于2周，并在2周内行手术治疗。排除标准[5]：具有手术禁忌证；伴有甲亢、糖尿病、心肺不全与肝肾衰竭而不能耐受的患者；患有神经或肌肉性疾病导致不能进行肩关节的正常活动；精神性疾病患者。患者分为两组，固定组：40例，男26例，女14例；年龄47～75岁，平均（61.4±1.7）岁；其中摔伤32例，交通意外5例，其他损伤3例；NeerⅣ型40例；肱骨骨密度值（0.707±0.128）g／cm2。置换组：32例，男21例，女11例；年龄：48～76岁，平均（62.7±1.9）岁；其中摔伤25例，交通意外4例，其他损伤3例；NeerⅣ型32例；肱骨骨密度值（0.724±0.413）g／cm2。两组患者在性别、年龄、病情与病程等情况上的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 全部患者术前均进行X线片检查、骨密度检查（测量仪购于America GELUNAR公司）及其相关检查。

1.2.1 固定组行切开复位锁定钢板内固定术 固定组患者全身麻醉成功后，在肩部前外侧作弧形切口，切口范围为肩峰-前三角肌-上臂上方，逐层分离皮肤直至暴露胸大肌与三角肌，切开三角肌内侧并分离至三角肌深部，暴露肱二头肌腱，T形切开关节囊显露骨折断端，保留肩袖，消除血肿，骨折块与大小结节的复位，检查结节间沟是否平整，骨折的复位必要时可用克氏钉作临时固定。选取合适的锁定钢板放置于肱二头肌肌腱的外侧，如发现具有明显的骨质疏松可予以植骨治疗，先植入磷酸钙粉剂，肱骨骨松质局部释放钙质，加快成骨，后植入异体冻干小块骨，修补肩袖部肌肉损伤，对于关节陈旧性脱位合并的关节囊松弛进行关节囊的紧缩及成形，冲洗伤口并进行彻底止血，放置引流管进行引流，逐层缝合伤口。

1.2.2 置换组行人工肱骨头置换术 置换组患者采用全身麻醉，患者取30°半卧位，患肢悬空，使患肩放置于手术台边缘，胸大肌、三角肌间隙入路，外牵引开三角肌，内牵引开肌腱，在肱二头肌长头腱处的大结节与小结节的间沟作一标志为旋转标志。暴露骨折断端，清除游离的碎骨块，手术操作中严密注意保护较大骨块、肌肉与大小结节，行截骨，肱骨干纵轴与截骨线呈35°；肱骨头直径大小作为选取假体的标准，使用髓腔锉进行扩髓，确定并选取后倾角度35°～45°，插入试模柄进行骨折试复位，待人工关节植入后采用10号丝线进行环扎固定，保持周围肌肉的肌张力。经术前多重确认假体模版复位，并在术中骨性标记等作为假体高度恢复的基准，假体试模复位成功后可进一步调整并确定后倾角度，保证无肩峰下撞击，检查满意后取出试模，在髓腔内放置骨栓与低黏度骨水泥，放置假体柄，碎骨块放置于假体缺损处，肩关节复位后进行肌肉的间断缝合，重建肩袖功能与完整性。术中进行摄床旁X线片检查显示假体位置良好，安放引流管，逐层缝合切口并进行肩关节活动与其稳定性的检查。人工肱骨头置换术的关键是恢复肱骨头的后倾角与高度，大小结节复位良好，假体的安装稳定性。术中应严密注意肩关节假体的高度与后倾角的正确把握，维持肱骨头后倾角30°左右。

1.2.3 术后处理 患肢进行三角巾悬吊，术后2d进行引流管的拔除与肩部收缩肌的训练，术后3d进行肩关节被动活动、辅助下适当的主动活动与加强性的主动活动，前屈角7°～20°，术后1周进行健侧辅助下的加强性肩关节前屈、内旋和外旋活动的训练，每次10～15min，3～4次／天，训练中避免引起关节的疼痛与拉伤。术后0.5个月进行伤口的拆线，1.5个月去除三角巾，加强主动活动训练，避免关节的过度活动，定期进行复查。

1.2.4 疗效观察 全部患者进行为期1年的随访，随访结束后进行临床疗效的评定。（1）美国加州洛杉矶关节成形改良评分 系 统 （scoring system-modification for hemiar throplasty，SSMH）标准[6]：评估范围包括功能、肌力、疼痛与活动范围等4项内容，其中27分以上评定为优，23～27分评定为良，14～22分评定为中，低于14分评定为差。（2）美国肩肘外科医师（american shoulder and elbow surgeons′form，ASES）评分[7]：美国肩肘关节医师协会制定，包括疼痛程度、关节功能、稳定性和肌力等4个方面进行评估，满分100分，分数越高，临床疗效越好。（3）视觉模拟（VAS）评分：疼痛程度采用VAS评分进行评估，轻度为1～4分，中度为5～8分，重度为8分以上。（4）Mallet评分：采用Mallet评分标准对术后患者肩关节功能评价[8]，总分15分。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 置换组患者术后优良率显着高于固定组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。置换组患者ASES评分、VAS评分、Mallet评分均显着优于固定组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术情况比较 置换组患者手术时间、术中出血量、术中输血与术后引流量均显着低于固定组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；不同手术方式患者术后骨密度值之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者术后优良率及各评分比较（分）

表2 两组患者术中与术后指标之间的差异（±s）

表2 两组患者术中与术后指标之间的差异（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术中输血（U） 术后引流量（mL） 术后骨密度值（g／cm2）.729±0.140固定组 72.6±21.6 549.9±168.4 3.2±1.9 116.19±28.6 0.709±0.513 t 4.28 5.67 2.81 3.69 0.87 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05置换组 48.9±14.3 265.8±105.7 1.5±1.6 75.21±17.13 0

2.3 两组患者术后并发症情况 固定组患者术后复位不满意且出现肱骨头的脱位与肩关节僵硬，无内固定失效出现；置换组患者无血管与神经损伤、感染、肩关节脱位与肩袖损伤、假体周围骨折与松动、深静脉栓塞等并发症的出现。

3 讨 论

肱骨近端骨折是桡骨远端骨折与髋部骨折最常见的并发性骨折，好发于老年人。当为骨质疏松性骨折或粉碎性骨折时，临床上各种治疗方法均有应用，但临床疗效不一[9]。肱骨近端骨折随着年龄增长而导致的骨折的发病率逐渐增高，骨质疏松性骨折的特征主要为受伤部位板层的骨形成能力迟缓、骨痂质量差与成熟能力迟缓、骨胶原纤维排列与骨痂的愈合重建紊乱、破骨细胞形成能力活跃、骨小梁纤细，其增加了临床治疗上的骨折复位及内固定稳固的难度，延长患肢的康复时间。患肢与脱钙的症状使老年骨质疏松症恶化，高龄患者术后机体代偿功能低下，肱骨近端粉碎性骨折的保守治疗与手术治疗都具有很多的争论，高龄患者术后与创伤后机体代偿能力与体能低下，进一步延迟康复过程，导致并发症高发生率与高病死率；对于骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的临床治疗显得特别困难[10-12]。锁定钢板的出现为肱骨近端粉碎性骨折的治疗提供了技术支持，该钢板通过减低对骨膜的损伤达到保护骨折处的血运，在骨质疏松性肱骨近端骨折中具有良好的临床疗效。而人工肩关节的出现为骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的临床治疗提供一种新的治疗方式，人工肩关节置换术满足了复杂肱骨近端骨折患者合并骨性关节炎、创伤性或类风湿性关节炎等严重关节炎、伴随关节剧烈疼痛、关节活动受限，骨折合并骨关节肿瘤患者的需要；且对关节面或关节软骨严重受损，关节疼痛达中重度以上，经多种治疗方式难以改善关节功能或达到疼痛缓解的治疗目的，因此，人工肩关节置换术在骨质疏松性复杂肱骨近端骨折具有一定的适应证。但是人工肱骨头置换术是治疗骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的一种有效的治疗方式，能更有效地缓解疼痛[13]。人工肱骨头置换术治疗关键是恢复肩关节功能，维持关节稳定性，术后肩关节恢复在临床骨折治疗中具有重要的临床价值[14]。研究表明，锁定钢板内固定是治疗青年肱骨近端骨折患者的最佳选择；人工肱骨头置换术是治疗严重粉碎性老年骨质疏松性肱骨近端骨折的最佳选择[15]。本研究通过比较锁定钢板内固定与人工肱骨头置换术治疗骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的疗效及术后肩关节恢复情况差异，旨在探讨人工肱骨头置换术的优势。

本研究表明，人工肱骨头置换术后优良率，ASES评分与VAS评分显着优于锁定钢板内固定患者；锁定钢板内固定患者术后复位不满意且出现肱骨头的脱位与肩关节僵硬，无内固定失效出现；人工肱骨头置换术患者无血管与神经损伤、感染、肩关节脱位与肩袖损伤、假体周围骨折与松动、深静脉栓塞等并发症的出现。人工肱骨头置换术患者手术时间、术中出血量、术中输血与术后引流量均显着低于锁定钢板内固定；术前术后骨密度值之间比较差异无统计学意义，另外，人工肱骨头置换术后的肩关节恢复情况更佳。研究揭示了：人工肱骨头置换术在治疗骨质疏松性复杂肱骨近端骨折中的临床疗效中具有良好的优势。

综上所述，在骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的治疗中，选择适合的手术方式、规范的手术方案与精准的手术操作，结合常规的术后处理与术后康复治疗可获得满意的治疗效果，人工肱骨头置换的疗效更佳，手术创伤小，肩关节恢复情况更佳。

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