黄 建，王晓艳

(江苏省昆山市第一人民医院重症医学科 215300)

·经验交流·

血液灌流联合血液滤过对有机磷农药中毒患者疗效及炎症状态的影响

黄 建，王晓艳

(江苏省昆山市第一人民医院重症医学科 215300)

目的 探讨血液灌流(HP)联合血液滤过(HF)在有机磷农药中毒患者中的应用及对机体炎症状态的影响。方法将68例急性有机磷农药中毒(AOPP)患者按随机数字表法分为对照组及观察组，对照组采用血液透析(HD)联合HP进行血液净化，而观察组则采用HP联合HF进行血液净化。观察并比较两组患者生存率、生存时间、全血胆碱酯酶活力、血清转化生长因子-β1(TGF-β1)、血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及血清白细胞介素-6(IL-6)的水平。结果与治疗前相比，所有患者血清TGF-β1、TNF-α、IL-6水平均显着下降(P<0.05)；与对照组相比，观察组生存时间显着延长(P<0.05)，治疗后血清TGF-β1、TNF-α以及IL-6水平下降更为显着(P<0.05)。结论血液净化疗法治疗AOPP疗效肯定，以HP联合HF方案疗效更佳。

有机磷农药中毒；血液灌流；血液滤过；炎症

根据世界卫生组织统计，由于农用有毒危险品的管理缺乏监管及不当使用，在世界范围内，每年约有300万人发生农药中毒，其中由有机磷农药引发的急性有机磷农药中毒(acute organophosphrous pesticide poisoning,AOPP)最为常见[1]。AOPP是我国重症医疗单位，特别是乡镇地区的常见危重症之一，可直接导致重要脏器损伤及功能衰竭，严重者可出现全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，进而发展为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，可导致患者死亡[2]。根据文献报道，AOPP患者发生MODS的概率为20%～40%，发生MODS者的病死率则高达67%～75%。目前血液透析(hemodialysis,HD)、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血液滤过(hemofiltration,HF)均是抢救急性及重症有机磷农药中毒的方法[3]。本研究比较HP+HD及HP+HF对有机磷农药中毒患者的疗效及对炎症状态的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年3月本院重症医学科住院AOPP患者68例作为研究对象，其中男38例，女30例，平均年龄(38.59±11.40)岁。患者均符合重度AOPP的诊断[4]，即具有典型的胆碱样/毒蕈碱样中毒症状，出现肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭、谵妄以及昏迷等临床症状；全血胆碱酯酶(h-ChE)活力下降至30%以下。上述患者中甲胺磷中毒24例，敌敌畏中毒18例，乐果中毒16例，敌百虫中毒10例。经消化道接触中毒者50例，皮肤接触中毒者18例。排除标准：(1)患者入院前具有心脏、肾脏以及肝脏等重要脏器功能严重不全病史；(2)患者在入院前3个月内有免疫制剂使用史；(3)患者伴发糖尿病、系统性红斑狼疮等严重系统性疾病；(4)因其他原因无法参与研究。以随机数字表法将上述患者平均分为对照组及观察组，每组各34例，其中对照组男20例，女14例，平均年龄(37.44±9.82)岁；观察组男18例，女16例，平均年龄(39.10±11.98)岁。两组患者在平均年龄、性别组成、病程以及中毒种类等方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经患者及家属知情同意，研究方案经医院伦理委员会讨论通过。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予重症监护、洗胃以及对症支持治疗。对照组患者采用HD串联HP治疗方案进行治疗，股静脉留置双腔管建立血流通路，选用AK100型透析机(Gambro)进行治疗，选用聚砜膜血液透析器(F6，Freseius-Kabi)进行HD，串联HA树脂血液灌流器(HA280，珠海健帆)进行HP。透析液选择标准碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min，血液流量200 mL/min，进行HP+HD治疗2 h后，再进行HD治疗2 h。观察组患者采用HF串联HP的治疗方案，选用AK200 Ultra型血液滤过机(Gambro)进行治疗，选用Polyflux滤过器(14S，Gambro)进行HF，串联HA树脂血液灌流器(HA280，珠海健帆)进行HP，血流量为250 mL/min，血液置换量为18 L，进行HF+HP治疗2 h后，再进行HF治疗2 h。上述患者均根据凝血检查结果使用肝素。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 观察并比较两组患者的生存率及生存时间，并采用全血h-ChE活力评估治疗效果。

1.3.2 炎症指标 在治疗前后在清晨空腹状态下由患者肘静脉抽取外周静脉血4 mL，室温下静置15 min后以2 500 rpm离心15 min，留取上层血清置于-20 ℃待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)对血清标本中转化生长因子-β1(TGF-β1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及白细胞介素-6(IL-6)水平进行检测。ELISA试剂盒由美国R&D公司提供，检测步骤均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 与对照组相比，观察组患者生存时间显着延长，而生存率及全血h-ChE活力方面差异无统计学意义，见表1。

表1 对照组及观察组患者临床疗效比较

a：P<0.05，与对照组比较。

表2 对照组及观察组患者治疗前后机体炎症状态比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与对照组比较。

2.2 机体炎症状态比较 本研究发现，与治疗前相比，所有患者血清TGF-β1、TNF-α以及IL-6水平均显着下降(P<0.05)；与对照组相比，观察组治疗后血清TGF-β1、TNF-α、IL-6水平下降更为显着(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

随着化学合成有机磷农药的广泛使用，由于使用方法以及管理不当，AOPP已经成为一项严重危害人类健康的世界性问题。有机磷农药可经消化道、呼吸道及皮肤接触进入人体而引发AOPP，是常见的危重症之一。有机磷对机体的最主要的危害是其对胆碱酯酶活性的抑制作用，由此引起无法分解的乙酰胆碱在神经系统的蓄积，从而导致胆碱能神经持续冲动，产生兴奋后衰竭的效应，从而表现为毒蕈碱样以及烟碱样中枢神经系统中毒症状，严重者可因发生呼吸衰竭以及心力衰竭等而死亡[5]。常规治疗为使用胆碱酯酶活性复能剂及阿托品进行治疗，然而胆碱酯酶活性复能剂因仅对中毒后立即形成的磷酰化胆碱酯酶有药理活性，因此在中毒数小时后对老化的磷酰化无显着治疗效果；而M型胆碱能受体阻断剂阿托品仅可对抗毒蕈碱样中毒症状，对烟碱样中毒症状疗效不佳。这些都限制了化学药物制剂在AOPP中的应用，而HD、HF以及HP等血液净化疗法则成为治疗AOPP的首选手段。

HD是最传统的血液滤过治疗方式，主要通过弥散作用将血液中的小分子水溶性毒素清除，而对500×103以上相对分子质量的中分子物质清除效果不佳。HF是利用患者自身或泵与外界形成的压力差，在流出体外的血液回流体内的路径上设置滤器，在压力差的作用下将溶质及大量液体滤出的同时补充与血浆成分相似的电解质从而进行血液净化。HP则是将患者血液引出体外的灌流器内，经过其中的固态吸附装置吸附后将内源性/外源性有毒物质进行清除从而进行血液净化的疗法[6]。本研究分别采用HD+HP及HF+HP对AOPP患者进行治疗，发现两组患者生存率及全血h-ChE恢复程度无显着差异，但采用HF+HP疗法的患者生存期较采用HD+HP患者生存期显着延长。以上结果表明两种血液净化方式对机体有机磷的清除效果相仿，但HF+HP能够有效延长患者生存期。

急性肺损伤(acute lung injury,ALI)往往是MODS发生发展的早期表现，研究表明，在诱导炎性反应导致的ALI过程中，肺单核-巨噬细胞在早期过程中即被激活，释放的TGF-β1对下游各类炎症性细胞因子的分泌有促进作用，故可作为早期炎性反应的标志之一。TNF-α及IL-6均为经典的促炎因子，在SIRS及MODS的发生发展过程中均扮演重要的角色[7]。本研究发现，与HD+HP相比，HP+HF的血液净化方案对患者血清炎症因子的滤过效果更佳，考虑可能原因是与HD相比，HF对血清中的炎症因子的吸附能够达到更佳的清除效果。血液净化疗法既能降低AOPP患者体内的有机磷浓度，又能够通过对炎症因子的清除作用改善患者体内的内环境，抑制SIRS/MODS的发生。相较于HD+HP方案，HP+HF方案对炎症因子的清除作用更佳，能够有效延长患者的生存时间，从而为后续治疗提供机会。

[1]张云,袁海军,詹向阳,等.中毒严重程度评分对有机磷农药中毒临床护理的指导意义[J].实用医学杂志,2011,27(9):1690-1692.

[2]袁慧忠,曹炎生,刘情操,等.血液灌流对急性重度有机磷中毒患者炎性因子的清除及临床价值[J].中国医师杂志,2012，21(1):85-87.

[3]吴彼得,陈珊莹,许向农,等.系列血液净化治疗急性重症中毒的疗效观察[J].中国全科医学,2011,14(20):2337-2339.

[4]梁焱,王宗谦.血液灌流抢救急性重度有机磷农药中毒25例临床观察[J].中国中西医结合急救杂志,2012,19(1):59-60.

[5]Chowdhary S,Bhattacharyya R,Banerjee D.Acute organophosphorus poisoning[J].Clin Chim Acta,2014,20(431C):66-76.

[6]Nurulain SM.Different approaches to acute organophosphorus poison treatment[J].J Pak Med Assoc,2012,62(7):712-717.

[7]Banks CN,Lein PJ.A review of experimental evidence linking neurotoxic organophosphorus compounds and inflammation[J].Neurotoxicology,2012,33(3):575-584.

黄建(1966-)，本科，副主任医师，主要从事重症医学方面的研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.036

S884.9+6

B

1671-8348(2015)15-2114-03

2014-12-10

2015-02-11)