不同协作模式下高血压患者门诊就医与协作服务评价研究

徐 静，葛运运，钱东福

(南京医科大学医政学院，南京 210029)

·卫生管理·

不同协作模式下高血压患者门诊就医与协作服务评价研究

徐 静，葛运运，钱东福△

(南京医科大学医政学院，南京 210029)

21世纪以来，以高血压为代表的慢性非传染性疾病已成为危害百姓健康的主要公共卫生问题，它们具有病程长，难治愈等特点，给家庭和社会都带来了沉重的经济负担[1]。而融预防、医疗、保健、健康教育等为一体的社区防治被证明是慢性病干预的重要策略[2]，引导慢性病患者到社区卫生服务机构就诊，加强社区卫生服务机构对慢性患者病情的掌握，是目前慢性病管理的重要手段。但是，由于设备条件有限、人员素质不高等因素限制，社区卫生服务机构能够提供的服务质量并不高。在这样的现实情况下，建立大医院与社区卫生服务机构之间的合作和协调机制，提高社区机构医疗服务的质量，成为了我国医改的一个重要方面。近年来，各地政府因地制宜，纷纷出台相关政策鼓励大医院与社区之间协作模式的建立。其中，较为突出的模式有大医院直管社区模式、医疗集团模式、松散协作模式等。

本研究选取了在武汉直管模式和镇江医疗集团模式下社区卫生服务中心就诊的高血压患者为调查对象，从门诊就医行为角度分析不同模式下高血压患者就医行为特征及其对获得医疗服务的感知情况，以了解不同协作模式提供卫生服务的现状及其对高血压患者就医行为的影响，为协作模式下改进高血压患者医疗服务提供理论支持和政策建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 考虑到所选地区的人口水平、经济发达程度应当区别不大，根据典型抽样，本研究选取了来自以“医疗集团”为特点的镇江某协作模式下的3所社区医疗机构和以“直管模式”为特点的武汉某协作模式下的3所社区卫生服务中心的门诊患者作为研究对象。选择的样本是患有高血压的当地居民，筛选标准：(1)调查前一年内，不仅接受过大医院的医疗服务也接受过社区医生的服务；(2)年龄18～80岁；(3)调查样本社区的长期居民；(4)愿意参与这项研究。排除标准：(1)有严重的高血压并发症；(2)患有癌症、艾滋病等。

1.2 方法 采用分层随机抽样的方法，利用已设计完成的问卷，对每一个协作模式的核心医院及与其协作的社区卫生服务中心进行调查，了解社区卫生服务中心门诊患者对所处协作模式的认知评价。根据知情同意原则，共计发放社区门诊患者问卷668份,回收652份，有效问卷回收率97.6%。

1.3 统计学处理 采用 Epidata3.0 进行数据录入，采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 在本次调查的625例高血压患者中，男271例(43.4%)，女381例(58.44%)；年龄60岁以下的有140例(22.4%)，60～70岁258例(41.3%)，70～80岁的254例(38.96%)；已婚的有560例(89.6%)，未婚或离异、丧偶的有92例(14.11%)；教育程度为小学及以下的有252例(40.3%)，中学的有292例(46.7%)，专科及以上的有108例(16.56%)。

2.2 就医情况 结果显示，医疗集团模式和直管模式下，患者对所患高血压通常就诊机构为社区卫生服务中心的比例分别为91.1%和53.4% (χ2=108.679,P<0.05)。直管模式下，37.5%的患者对于所患慢性病常去就诊机构为县级以上大医院，9.0%为私人诊所及其他；而医疗集团模式下，比例分别为5.9%和3.0%。总体来说，32.0%的患者表示每次就诊会选择同一个医生。两个模式下患者对是否找同一个医生的选择差异无统计学意义(P>0.05)。所有受访患者中77.9%的表示对高血压有固定的治疗方案，22.1%的表示无固定诊疗方案。在表示有固定治疗方案的患者中，63.11%表示其治疗方案由社区医生制订，34.84%表示方案由大医院医生制订，2.05%表示其目前治疗方案由社区医生与大医院医生沟通后制订。见表1。

表1 高血压患者门诊就医情况[n(%)]

2.3 患者对协作服务情况的认知评价 总体上，患者认为在社区可以得到大医院医生诊疗服务的比例较少，仅为27.2%。对于在社区是否能够买到大医院医生开的药，总体上32.6%表示可以获得。直管模式下认为能够获得大医院所开药品的比例较少，两个模式间差异有统计学意义(χ2=47.628,P<0.05)。

表2 患者对协作服务情况的认知评价[n(%)]

在医疗集团模式和直管模式下，认为社区医生了解其慢性病历史的患者比例分别为69.9%和48.0% (χ2=30.789,P<0.05)。相较而言，居民认为大医院医生了解自己慢性病病史的比例普遍较低，约为25.8%。直管模式下，29.7 %的患者认为大医院医生了解自身病史，比例高于医疗集团模式。见表3。

表3 高血压患者认为医生是否了解自己慢性病病史情况[n(%)]

2.4 高血压患者对协作服务的满意度分析 总体来看，患者普遍认为大医院医生和社区医生之间关于患者的信息交流情况较少。直管模式和医疗集团模式下，患者认为大医院医生和社区医生之间关于患者的信息交流情况较少的比例分别为83.6%和67.2%；医疗集团模式下认为医生间信息交流情况较多/一般的比例高于直管模式。调查对象对医院和社区协作的满意度情况很低，直管模式和医疗集团模式下仅有8.0%和7.9%的患者对机构间的协作服务满意，两个模式下患者满意度评价无统计学差异(P>0.05)。

表4 高血压患者对协作服务的满意度分析[n(%)]

3 讨 论

3.1 基本情况 医院直管社区卫生机构模式和医疗集团模式，是目前较常见的协作紧密的医院和社区协作模式。李红丽等[3]对直管模式开展的具体服务进行研究，认为直管模式可以提升社区卫生机构服务能力；杨诗汝等[4]通过对转诊患者的治疗效果及费用方面的评价，认为“直管”模式对患者转诊情况有所促进。曾耀莹[5]和王晓波[6]认为，镇江的医疗集团模式的本质是一个纵向到底的医疗联合体，集团优势有效地整合了卫生资源，提升了社区的医疗水平，也使患者满意度大幅提升。不同的协作模式在一定程度上搭建了机构间联系的平台，为向患者提供更加优良的服务创造了部分有利的条件和基础。然而，由于机构的联系紧密程度、利益协调过程及机构间合作关系有所区别，不同协作模式提供服务的特点不同，患者对所获得服务的感知也不同。

本研究表明，医疗集团模式和直管模式下，高血压患者在选择通常门诊就诊机构时差异明显。医疗集团模式下患者对于所患慢性病更愿意到社区卫生服务机构进行就诊，没有固定治疗方案或者自己决定治疗方案的患者比例低于直管模式。这可能与当地居民长期形成的健康意识有关。实行一定的健康教育管理，可以帮助控制社区慢性病患者病情[7]。然而尽管在直管模式下，医院和社区有着较为紧密的协作关系，但研究反映其当地居民自我医疗的比例较高，可能与当地经济水平有关。直管模式医院和社区的覆盖范围为武汉市经济稍弱地区，因此患者水平较低可能也成为影响其就医选择的因素之一。钱东福等[8]指出城市低收入患者更可能选择自我医疗。从对接受到协作服务的评价来看，医疗集团模式下患者认为社区可以得到大医院服务和认为社区可以开到大医院开的药的比例高于直管模式。这提示，两个模式相比，医疗集团模式下患者对开展的协作服务感知更高。

能否在社区买到大医院开的药是目前社区就诊高血压患者反映的主要问题，一方面与现行的基本药物政策、医院医生的用药习惯有关，也与机构间协作交流有关。由于慢性病的治疗强调连续性，常去大医院就诊的患者若在社区无法得到所需药品，将阻碍其到社区就诊积极性。直管模式下，只有48.0%的患者认为社区医生了解其慢性病史，认为大医院医生了解其病史的患者比例略高于医疗集团模式，这提示在直管模式下，高血压患者更倾向于到大医院就医。一方面，这与当地居民长期的就医习惯有关，另一方面，可能与直管模式宣传不到位，居民对社区卫生服务机构的认可度不高有关。两个模式下，患者对于协作服务的满意度评价均不高，医疗集团模式下患者对医生之间信息交流评价和对协作服务的不满意比例低于直管模式。固然不同医院和社区的协作模式有不同的服务提供特点和优势，但作为服务感受的利益相关者，患者的评价与满意度更应是模式进行改进的方向标，可参考患者的主观体作为医疗服务的评价标准。

3.2 建议

3.2.1 提高协作模式的宣传 调查反映，样本患者对医院或社区的协作模式内涵、开展服务情况的感知较弱，如两个协作模式已开展大医院医生到社区坐诊服务，但受访患者对此项服务的知晓度并不高。考虑到大部分患者年纪较大，对于信息的接收渠道主要包括电视、广播、报纸等，建议多通过此类媒体进行宣传[9]。由于大部分慢性病患者的主要活动范围在社区，建议借助街道或社区居委会的板报、日常宣传栏等宣传。且应加强社区医生对患者的沟通和讲解，告知患者相应大医院医生的坐诊信息。

3.2.2 通过双向转诊规范慢性病患者就医行为 慢性病的治疗具有特殊性，盲目在大医院治疗不仅浪费卫生资源，也给患者带来较大经济负担[10]。对于一般疾病，应引导患者到社区首诊；对于慢性病患者，除了加强公共卫生与健康知识宣传外，应鼓励患者定期到社区进行身体检查，与社区医生进行沟通；对于病情较重的患者，在本单位参与协作模式的支持下，社区医生应帮助及时转诊到相应定点大医院就诊或住院。

3.2.3 增进医生与患者之间的沟通 由于医生与患者之间沟通较少，部分患者认为社区医生不了解其慢性病历史，这不仅造成患者对医生的不信任，也会阻碍患者进一步到社区就诊。由于社区卫生服务机构医生承担着“守门人”的职责，且长期与社区慢性病患者进行直接接触，这要求他们必须掌握本机构管理的患者的病史和病情。社区医生应提高与患者的沟通技巧，熟悉管理患者的病史、用药史，提高居民对社区卫生服务机构的信任，使社区的慢性病患者愿意主动地到社区就诊。

[1]陶利平，谢莉，刘晓平，等．社区慢性病管理实践的文献综述[J]．中国卫生事业管理，2006，22(7)：427-429．

[2]杨金侠，江洁．从防控主体出发的社区慢性病防控策略探讨[J]．中国卫生事业管理，2011，28(10)：729-731．

[3]李红丽，汪旭东，肖远莉．探索公立医院直管改革提升社区卫生服务能力[J]．社区医学杂志，2013，11(17)：22-24．

[4]杨诗汝，王世宏，向小曦，等．大医院“直管”社区卫生机构转诊模式实施效果评价[J]．中国医院管理，2013，33(11)：8-10．

[5]曾耀莹．镇江医疗集团的破与立[J]．中国医院院长，2013(8)：50-51．

[6]王晓波．江苏省镇江市康复医疗集团改革研究[D]．南京：南京中医药大学，2012．

[7]林斌，冯红静，厉旭光．高血压的社区健康教育管理[J]．中医药管理杂志，2011，19(5)：473-474．

[8]钱东福，王长青，徐玲，等．我国城市居民自我医疗利用的影响因素研究[J]．中国卫生政策研究，2011，4(7)：51-55．

[9]张露，杨仁勇，钱东福．社区卫生服务中心患者对医院与社区协作服务的认知评价研究[J]．中国全科医学，2013，16(28)：3298-3300,3311．

[10]井珊珊，尹爱田，孟庆跃，等．农村居民慢性病患者的就医选择行为研究[J]．中国卫生经济，2010，29(2)：32-34．

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.18.048

国家自然科学基金面上项目(71173118)。

徐静(1990-)，硕士，主要从事卫生管理与政策、卫生服务体系整合研究。

△通讯作者，E-mail:dongfu016@126.com。

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