舒慧英，于 洁，宪 莹，苏庸春，温贤浩，管贤敏，谭俊杰，邹 琳，陈园园，李晓静，肖剑文△
(1.重庆医科大学附属成都市妇女儿童中心医院血液科,成都 610091;2.重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤中心 400014)
论着·临床研究
APL2008方案治疗43例儿童急性早幼粒细胞性白血病的临床分析
舒慧英1，于 洁2，宪 莹2，苏庸春2，温贤浩2，管贤敏2，谭俊杰2，邹 琳2，陈园园2，李晓静1，肖剑文2△
(1.重庆医科大学附属成都市妇女儿童中心医院血液科,成都 610091;2.重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤中心 400014)
目的 评价采用的APL2008方案治疗儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗现状及预后。方法对2008～2014年新诊43例APL患儿临床资料进行回顾性分析，对进入APL2008方案治疗的28例患儿进行疗效统计，总结治疗方案和现状。结果本组患儿中位年龄8岁4个月，男28例，女15例，以感染、贫血、出血、发热伴肝脾淋巴结肿大为主要临床表现。标、中、高危组所占比例分别为27.9%、48.8%和23.3%。11例诊断弥散性血管内凝血(DIC)。骨髓形态学检查以早幼粒细胞(PMC)异常升高为主。37例患儿免疫分型共同特征表现为CD33、CD117、MPO高表达。43例进行PML/RARα融合基因检测，阳性率100%，同时进行细胞遗传学分析37例阳性，其中t(15;17)(q22;q11.2)经典遗传学异常28例，有9例少见核型。43例患者中，早期死亡4例，都死于颅内出血，11例早期放弃，28例可进行疗效分析APL患儿中，死亡2例，复发2例，失访1例。血液学缓解(HCR)率为96.4%，4年总生存(OS)率和无事件生存(EFS)率分别为(85.9±7.6)%和(80.4±8.8)%，去除不规范治疗患儿，2年OS和EFS率分别为(94.7±5.1)%和(88.9±7.4)%。结论APL的临床表现以贫血、出血、发热伴浸润为主要特征。APL的PML/RARa融合基因与形态学诊断、免疫分型及染色体符合率分别为95.3%、90.2%和86.5%。APL2008方案治疗儿童APL预后较好。
儿童；急性白血病；早幼粒细胞；PML/RARa
急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓细胞白血病(AML)的一种特殊类型，其有严重的出血倾向，曾被认为是恶性程度最高的白血病[1]。从最凶险到治愈率最高的白血病，APL的治疗经历了几个不同阶段。全反式维甲酸(ATRA)治疗APL前，蒽环类化疗药物为基础的化疗方案的完全缓解(CR)率约70%～80%，无病生存时间范围为11～25个月，而5年无病生存率仅有35%～45%，且早期病死率高[2]。ATRA诱导分化治疗的发现，开启了APL治疗的新篇章，ATRA联合蒽环类化疗药物的标准治疗方案CR率可达90%～95%，治愈率达80%[3]。20世纪90年代，三氧化二砷(ATO)的应用进一步提高了APL的预后[4]。近期更有研显示ATRA联合ATO治疗标中危APL疗效显着，甚至优于标准治疗方案[5]。重庆医科大学附属儿童医院血液中心自2008年根据文献和指南建立和规范应用了儿童APL诊治方案(APL2008)。比较APL2008方案和2010年7月卫生部推荐的APL临床诊治方案和路径，两者方案基本一致，区别在于诱导期是否加用阿糖胞苷。因此，本文就近6年采用APL2008方案诊治儿童APL的情况进行总结分析和评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年1月至2014年1月在重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤中心诊断为APL的患儿43例，年龄2岁2个月至14岁2个月，中位年龄8岁4个月，其中男28例，女15例。分子生物学检查PML-RAR 阳性是本方案诊断APL的主要标准。弥散性血管内凝血(DIC)、维甲酸综合征等诊断标准参照文献[6]。
1.2 方法
1.2.1 APL2008治疗方案
1.2.1.1 对症支持治疗 诊断初期积极对症支持治疗，注意防治肿瘤溶解综合征，发生维甲酸综合征时给予地塞米松(DXM)5～10 mg/m2治疗。
1.2.1.2 诱导缓解治疗 (1)ATRA+D(DNR)方案：ATRA剂量为20 mg·m-2·d-1，分口服，28～40 d;DNR在ATRA治疗后第4天开始，40～45 mg·m-2·d-1，连续3 d，最大不超过135 mg/m2。(2)ATRA+DA(Ara-C)方案：ATRA和DNR用量用法同上;Ara-C 200 mg·m-2·d-1×7 d。
1.2.1.3 巩固治疗 缓解后巩固治疗行3个疗程化疗，可供选择的方案包括：DA方案、HA(HHT)方案及ATO联合ATRA方案。(1)DA方案:DNR 40～45 mg·m-2·d-1×3 d，Ara-C 100～200 mg·m-2·d-1×7 d;(2)HA方案:HHT 2.0～4.0 mg·m-2·d-1×7～9 d，Ara-C 100～200 mg·m-2·d-1×5～7 d;(3)ATRA联合ATO：ATRA 20～30 mg·m-2·d-1×28 d，ATO 0.2 mg·kg-1·d-1×28 d。
1.2.1.4 APL2008维持治疗 序贯应用ATO、ATRA、6-MP+MTX，共5个周期。ATO 0.2 mg·kg-1d-1×14～28 d;ATRA 20 mg·m-2·d-1×14～28 d;6-MP 50 mg/m2，MTX 20 mg/m2，每周1次，持续12周。
1.2.2 中枢神经白血病(CNSL)的防治 依据不同年龄组进行三联鞘内注射预防CNSL发生，每组至少4次。
1.2.3 疗效标准 该组28例患儿有骨髓评估结果，归入疗效统计范围，进行疗效评估和生存分析。早期死亡(ED)定义为诊断到第1次骨髓评估之内的死亡，共4例。未参与治疗或诱导治疗不足1个疗程出院者，视为放弃治疗，只统计临床特点，共11例。
2 结 果
2.1 临床特征
2.1.1 临床表现 初诊有发热者占79.1%(34/43)，临床判断有感染患儿占95.3%(41/43)，其中结核感染2例，诊断败血症8例，呼吸道感染占72.1%(31/43)，有出血表现者占90.7%(39/43)，其中有5例患儿表现为颅内出血，1例同时伴肺出血;肝脏、脾脏、淋巴结肿大者分别占69.8%、32.6%及62.8%;有骨痛者占23.3%(10/43);X射线影像学检查有骨质改变、骨皮质吸收或长骨干骺端骨化破坏者占32.6%(14/43);2例诊断有腮腺白血病。
2.1.2 外周血象特征 43例APL患儿的血红蛋白中位数 69.0(40.0～144.0)g/L，其轻、中、重度贫血分别占14.0%、55.8%和30.2%。血小板(PLT)中位数23.0(5.0～117.0)×109/L，PLT<40×109/L者占62.8%，PLT≥40×109/L者占37.2%。白细胞(WBC)中位数 3.93(0.90～134.31)×109/L，WBC>10×109/L者占23.3%，WBC>50×109/L 者2例。依据白细胞、血小板数进行危险度分组，标、中、高危组所占比例分别为27.9%、48.8%和23.3%。
2.1.3 凝血象和肝功能指标 41例患儿进行凝血功能检测，其中PT、APTT及 Fig异常比例分别为14.6%、6.8%和51.2%。18例进行D-二聚体检测，中位数为869.0(4.0～8 090.0)ng/mL，异常比例占55.6%。26.8%(11/41)的患儿可诊断为DIC。肝功能主要指标中乳酸脱氢酶(LDH)中位数为283.9(158.2～2 796.0)IU，ALT、AST异常的比例分别占4.8%、4.8%。
2.2 骨髓检查特点和诊断
2.2.1 骨髓细胞形态学 PMC比例的中位数是86.0(0～96.0)%。Auer小体见于88.4%的APL骨髓早幼粒细胞，中粗颗粒型(M3a)占60.5%(26/43)，细颗粒型(M3b)占34.9%(15/43)。另外2例患儿骨髓形态学判断分别为M5b和M2a，但二者均检测到t(15;17)和PML/RARα，诊断为APL。
2.2.2 骨髓细胞免疫分型 37例患儿FCM直接诊断提示为AML-M3者32例，AML者4例，AML-M4/M5者1例。AML-M3共同细胞抗原表达特征为CD33、CD117和MPO高表达，CD13、cyIgu、CD217、CD64、HLA-DR、CD2和cyCD13部分表达。
2.2.3 骨髓染色体及融合基因 41例患儿中核型异常比例占90.2%(37/41)，其中t(15;17)(q22;q12)经典核型占68.3%(28/41)，非经典核型9例，结果详见表1，另外4例患儿未检测到异常染色体，为正常核型。有43例患者进行了骨髓PML/RARα融合基因检测，阳性率100.0%(43/43)，其中bcr1、bcr2和bcr3分别占48.8%(21/43)、30.2%(13/43)和16.3%(7/43)，另外发现有2例患儿测序结果显示，PML基因(15q22)断裂点与已知的PML/RARα阳性中PML基因断裂位点都不一致，属于罕见型PML/RARα阳性。
2.3 疗效评估和生存分析 28例APL患儿可进行疗效分析，其中死亡2例，复发2例，失访1例。
2.3.1 短期HCR疗效评估 所有患儿在开始诱导缓解治疗后30～50 d进行第1次骨髓评估，其中96.4%(27/28)患儿达HCR。
2.3.2 长期生存分析 随访中位时间19.2个月(1.1～52.6个月)，4年累积总生存(OS)率为(85.9±7.6)%，1、2、3年累计OS分别为(90.9±6.1)%、(85.9±7.6)%和(85.9±7.6)%。1、2、3、4年累积无病生存(EFS)率分别为(85.7±7.6)%、(80.4±8.8)%、(73.1±10.6)和(64.9±12.2)%，见图1。
图1 中位随访时间为19.2个月的累计OS和EFS
2.3.3 事件分析 涉及事件的有6例患儿。其中2例患儿死亡，1例出现严重骨髓抑制，死于严重感染，另外1例患儿未正规治疗复发死亡。2例患儿复发，诱导缓解后均达HCR，出院后未继续化疗和正规随访。1例患儿未达HCR。1例未达分子生物学缓解。另外，1例患儿失访。本组病例无中枢神经系统白血病发生。
2.3.4 影响生存的单因素分析 分别采集性别、年龄、血红蛋白、血小板、白细胞、危险度分组、骨髓分型、核型、PML/RARα亚型分类、肝LDH、是否存在DIC及不同诱导方案进行对数秩检验单因素分析。结果发现肝脏LDH>5 00 IU/L是EFS率的不良因素(P<0.05)。比较诱导缓解方案是否加用阿糖胞苷对患儿预后的影响，ATRA+DA诱导治疗方案CR率为100.0%(9/9)，ATRA+DNR诱导治疗方案CR率为94.7%(18/19);两组累计OS率分别为(88.9±10.5)%vs. (83.1±11.0)%，差异无统计学意义(P>0.05)；EFS率分别为(76.2±14.8)%vs. (54.7±18.8)%，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3.5 早期死亡病例分析 早期死亡患儿4例，都死于颅内出血。入院初期4例患儿都有较严重的出血倾向，1例患儿有肺出血。
3 讨 论
本组患儿中位年龄8岁4个月，以出血、贫血、感染和发热为主要临床表现，部分伴髓外浸润，血红蛋白以轻到中度贫血为主，血小板计数中重度减少，WBC减少较常见，骨髓细胞学检查以PMC异常增生为主，与文献报道基本一致。WBC>10×109/L被认为是预后不良因素[7]，但本组患儿中WBC计数对OS、EFS差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与病例数不多等因素相关。
本组患儿免疫分型与报道不完全一致，考虑与样本量多少、不同研究中心及实验方法等因素相关，其与临床表现、预后的相关性，更有待于更多数据的积累分析。本组存在t (15;17)经典核型患儿占 83.7%，其中18.9%表现为伴有其他异常的复杂核型，1例核型为46，XY，add(4)(q21)。表现为复杂核型患儿病死率占25%(2/8)，在死亡病例中33.3%(2/6)患儿表现为复杂核型，但经典核型与复杂核型EFS率差异无统计学意义(P>0.05)，提示除经典核型外，其他变异核型事件发生率相同，且维甲酸治疗也是有效的。
PML/RARα融合基因是确诊APL指标之一，是APL分子治疗的靶点，可作为微小残留白血病监测的敏感指标。本组患儿PML/RARα不同亚型对EFS率差异无统计学意义(P>0.05)，2例罕见型PML/RARα，提示有更多PML/RARα融合基因亚型有待发现。本组患儿主要诊断标准是PML/RARa融合基因阳性，参与检测患儿检出率为100.0%，其与形态学诊断、免疫分型及染色体符合率分别为95.3%、90.2%和86.5%，提示APL有明确的诊断指标。
出血是APL患者早期死亡最主要原因[8]。本组患儿DIC诊断率为26.8%，4例早期死亡患儿中均诊断为DIC，但在参与治疗患儿中发生DIC与否与EFS和OS差异均无统计学意义(P>0.05)。说明早期动态监测凝血功能，积极予以对症支持干预是预防早期死亡的重要途径。
本研究采用APL2008方案以标准治疗方案为基础诱导缓解治疗，沿用Ara-C为中坚的巩固治疗，探索ATRA联合ATO用于维持治疗。标准诱导治疗APL能有效地降低病死率，改善了预后，成人HCR可达95%，治愈率超过80%[4]。巩固治疗阶段，对于高危群体APL患者，巩固治疗阶段Ara-C可以有效地延长EFS和OS时间[9]。ATO联合ATRA治疗APL，儿童CR率达95.4%，6年EFS率为(92.5±4.2)%[10]。单独ATO治疗APL有效，HCR达86%左右，2年OS率为86.1%，且骨髓细胞毒性较小，同时对复发的患者再次诱导治疗，可达到有效的分子遗传学缓解。
在APL2008方案下治疗儿童APL，HCR达96.4%，与文献报道一致。2年预计长期生存分析，OS和EFS率分别为(85.9±7.6)%和(80.4±8.8)%，较文献报道偏低，分析主要原因是经济承担力低下，本组患儿中25.6%(11/43)患儿因经济因素早期放弃了治疗，大病医保后患儿的救治比例有所提高，如果去除不规范治疗导致复发和诱导缓解后放弃治疗患儿，2年OS和EFS率分别为(94.7±5.1)%和(88.9±7.4)%，此外诊断的及时性、对疾病认识的程度、治疗的积极性、家属的配合度及患儿的依从性等因素也影响预后，因此，只要进入规范治疗方案的患儿的预后是比较乐观的，说明APL2008方案治疗儿童APL是有效的。
对预后影响因素进行单因素分析发现肝脏LDH>500 IU/L是EFS率的不良因素(P<0.05)，考虑与LDH水平升高可增加APL的出血风险和病死率相关。此外，在诱导治疗方案中，以加不加用Ara-C分组，两组的HCR率、OS及EFS率无差异，说明诱导期不加用Ara-C，降低化疗强度的条件下，以ATRA联合蒽环类化疗方案可达到满意CR率和长期生存。
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Clinical analysis of 43 childhood APL with APL2008
ShuHuiying1,YuJie2,XianYing2,SuYongchun2,WenXianhao2,GuanXianmin2,TanJunjie2,ZouLin2,ChenYuanyuan2,LiXiaojing1,XiaoJianwen2△
(1.DepartmentofHematology,theAffiliatedChengduWomenandChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chengdu,Sichuan610091,China；2.CenterofHematologyandTumor,theAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)
Objective To evaluate the treatment of current status and prognosis in childhood APL with APL2008,which was administrated since 2008 in our center.Methods A total of 43 children with newly diagnosed APL between 2008 to 2014 were studied retrospectively.Treatment options and current status were summarized from 28 patients who received APL2008 therapy.Results Studied 43 patients were at median age of 8 years and 4 months,with 28 boys and 15 girls.The main clinical manifestations were infection,anemia,bleeding,fever,hepatomegaly,splenomegaly and lymphadenopathy.The proportions of low,intermediate and high risk groups were 27.9%,48.8% and 23.3%,respectively.Eleven cases could be diagnosed as DIC.Bone marrow morphology showed abnormal elevation of promyelocyte.37 patients had distinctive immunophenotype such as frequent expression of CD33,CD117 and MPO.PML/RARα fusion gene positive rate was 100% in 43 children and cytogenetic analysis were positive in 37 cases,of which specific genetic lesion in APL cells with t (15;17)(q22;q12) was found in 28 cases,and karyotypes was found in 9 cases as infrequent chromosomal abnormalities.In 43 patients,4 cases were early dead from intracranial hemorrhage at early stage,and 11 cases were given up early.There were only 2 cases dead,2 cases relapsed and 1 case lost among 28 APL children,which enabled efficacy analysis possible.96.4% of these 28 cases achieved HCR.The 2 year Kaplan Meier estimates of OS and EFS were 85.9%±7.6% and 80.4%±8.8%.But OS and EFS would be 94.7%±5.1% and 88.9%±7.4% if 3 patients who had non standard treatment were excluded.Conclusion Childhood APL were characterized by anemia,bleeding,fever and infiltration.APL′s coincidence rate between PML/RARa fusion gene and morphology,immunology and cytogenetics were 95.3%,90.2% and 86.5%,respectively.APL2008 significantly improved the prognosis of APL.
child;acute leukemia;promyelocytic;PML/RARa
舒慧英(1987-)，住院医师，硕士，主要从事儿童血液性疾病相关研究。
△通讯作者，Tel:13527449631；E-mail:438917458@qq.com。
:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.020
R725.5
A
1671-8348(2015)19-2649-03
2014-11-18
2015-02-26)
