无疱疮及类天疱疮患者激素治疗后糖尿病发病状况研究＊

葛帮友，沈 奕，刘 影，李遇梅

（1.江苏省连云港市第二人民医院皮肤性病科 222023；2.江苏大学附属医院皮肤科 212001）

天疱疮是一种累及皮肤和黏膜的严重的自身免疫性疾病［1］。随着糖皮质激素（简称激素）在临床中的应用，使得天疱疮及类天疱疮的临床缓解率得到有效提高，但激素的使用也导致了其副作用的发生［2］。激素诱导性糖尿病（glucocorticoidinduced diabetes mellitus，GDM）作为一种特殊类型糖尿病，出现在天疱疮及类天疱疮患者的临床治疗中，主要由于外源性激素应用所导致［3］。随着激素在多种疾病中的广泛运用，GDM的发生率不断上升。但对于天疱疮和类天疱疮患者激素治疗后所致GDM 的发病状况研究不多。本研究针对江苏省连云港市第二人民医院2011～2013年天疱疮、类天疱疮患者激素治疗后糖尿病发病状况及相关因素进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江苏省连云港市第二人民医院自2011年1月至2013年12月住院治疗的天疱疮、类天疱疮患者70例，所有研究对象均经临床、病理和（或）直接免疫荧光确诊为天疱疮和大疱性类天疱疮。其中男43例，女27例，年龄17～75岁，平均（55.43±2.13）岁。纳入标准：（1）入院期间接受激素治疗；（2）既往无糖尿病病史，开展治疗前血糖正常。排除标准：（1）未用激素治疗患者；（2）既往有糖尿病病史，或激素治疗前血糖异常；（3）既往合并其他免疫系统疾病或合并重大内科疾病病史。记录所有患者姓名、年龄、性别、身高、体质量、体质量指数（BMI）、激素治疗情况、免疫抑制剂的使用、合并疾病（高血压、高血脂等）、激素治疗前后血糖监测情况等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者接受激素治疗类型包括泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、氢化可的松等，根据患者激素用量，为了便于统计，统一换算成泼尼松剂量进行计算。部分患者在激素治疗的同时接受免疫抑制剂治疗。

1.2.2 GDM 的诊断 本研究中根据患者激素使用情况，将至少2次空腹血糖大于或等于7.0 mmol／L，和（或）餐后2h血糖大于或等于11.1mmol／L作为GDM 诊断标准［4］。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，Logistic回归模型进行危险因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗后患者一般情况比较 有25例（35.7%）患者经激素治疗后发生GDM，其中男17例，女8例，平均年龄（55.12±2.24）岁；未 发 生GDM 组 中，男26 例，女19 例，平 均年 龄（54.64±2.61）岁。两组间性别、年龄、病程、病理类型、免疫抑制剂的使用、高脂血症、糖尿病家族等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而BMI、高血压、激素起始剂量、日激素最大剂量、激素治疗时间及地塞米松的使用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗后患者一般情况比较

2.2 GDM 临床特点和治疗 在发生GDM 的25例天疱疮、类天疱疮患者中，1 例临床上出现典型糖尿病“三多一少”症状，6例出现口干、多饮、多尿。尿糖阳性（＋～＋＋＋）10例，无尿酮体阳性患者。治疗过程中，有8例患者仅通过饮食、运动控制血糖，效果不佳（空腹及三餐后血糖均值在10mmol／L以上），5例仅需胰岛素治疗，6例在胰岛素治疗基础上加二甲双胍和（或）阿卡波糖，6例单纯靠口服药物控制，所有通过胰岛素或药物控制血糖的患者，血糖水平均较为理想。

2.3 GDM 相关因素分析 对影响GDM 的相关性因素进行分析，结果显示BMI、激素起始量、日激素最大剂量、激素治疗时间及地塞米松使用是GDM 发生的危险因素，见表2。控制年龄、性别因素的影响，仅日激素最大剂量（P＜0.05；OR＝1.013；95%CI：1.011～1.036）和BMI（P＜0.05；OR＝1.122；95%CI：1.021～1.347）与GDM 的发生显着相关。

表2 Logistic回归分析发生GDM 的相关因素

3 讨 论

天疱疮及类天疱疮是临床少见疾病，平均年发病率仅为1～5例／100万人，各个地区发病有所不同［5］。天疱疮作为一种器官特异性自身免疫性疾病，患者体内存在的天疱疮抗体主要为免疫球蛋白G（IgG）。针对不同类型的天疱疮及类天疱疮患者，目前激素治疗仍作为临床首选用药［6］。在制订合理的治疗方案时，激素的初始剂量、控制剂量及维持剂量与用药效果及相关并发症的发生有关。GDM 是治疗过程中较为常见的并发症，作为一种特殊疾病，目前临床研究较少［7-8］。本研究发现，70例天疱疮或类天疱疮患者中，经激素治疗后发生GDM的总例数为25例（35.7%），日激素最大剂量和BMI是GDM发生的独立危险因素。

临床诊断GDM 较容易，对于激素治疗过程中出现的血糖升高的天疱疮及类天疱疮患者，只要达到糖尿病诊断标准的即可诊断为GDM［9］。GDM 不同于普通2型糖尿病，GDM 较普通2型糖尿病具有发病快，病情轻，并且以餐后血糖升高为主，经积极治疗具有可逆性，往往在激素减量或停药的过程中逐渐消失。GDM 可以发生在激素治疗的任何时候，国内研究发生GDM 的平均时间为6周［10］。导致GDM 的主要机制，目前认为以胰岛素抵抗为主。此外，近来研究发现激素对胰岛细胞功能有损害，呈剂量依赖性，GDM 的治疗与普通2型糖尿病类似［10］。本研究有8例患者仅通过饮食、运动控制血糖，效果不佳（空腹及三餐后血糖均值在10mmol／L 以上），主要考虑激素可以促进患者的食欲，并且与患者病情轻重关系密切，单纯激素较难达到理想效果。5例仅需胰岛素治疗，6例在胰岛素治疗基础上加二甲双胍和（或）阿卡波糖，6例单纯靠口服药物控制，所有通过胰岛素或药物控制血糖的患者，血糖水平均较为理想。

本研究结果显示，日激素最大剂量是GDM 发生的独立危险因素，此结论同国外文献报道相似［11-15］。国外文献报道GDM 发生的危险因素包括：高龄、糖尿病家族史、肥胖、免疫抑制剂（霉酚酸酯）、高剂量激素应用等［12］。其机制除了与胰岛素抵抗有关外，与激素导致胰岛细胞受损也密切相关。此外，BMI也可作为GDM 发生的危险因素之一，BMI的高低与胰岛素抵抗的强弱密切相关，而最新研究表明胰岛素抵抗是GDM发生的主要机制。因此，在激素治疗前评价患者BMI水平，可以帮助慎重选择激素剂量，减少GDM 发生的可能。

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