杨先腾，田晓滨，胡如印，孙 立，韩 伟，李 博

（贵州省人民医院骨科，贵阳550002）

三踝骨折是踝关节骨折中较复杂的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%［1］。在治疗中，若早期处理不当，可导致踝关节骨折畸形愈合和创伤性关节炎的发生。踝关节骨折治疗的目标是将骨折脱位解剖复位，并维持致骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能［2］。笔者于2008年3月至2012年12月，采用骨折切开复位，空心螺钉结合解剖型锁定接骨板固定治疗33例三踝骨折患者，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者33例，其中男16例，女17例，年龄15～72岁，平均40.3岁。所有病例均为闭合性损伤，车祸致伤8例，摔伤13例，扭伤12例，均为单侧踝关节骨折。8例患者合并有下胫腓联合损伤，7例合并有踝关节脱位。三踝骨折采 用Danis-Weber分 型［3］，A 型9 例，B 型14 例，C 型10 例。三踝骨折诊断标准参照Browner［4］诊断标准。排除单踝、双踝、Pilon 骨折；排除开放性踝关节骨折。患者入院后，先行术前X 线及CT 三维成像检查，合并踝关节脱位的7例及移位明显患者先行手法复位，所有患者术前石膏功能位固定，抬高患肢，应用活血化淤药物、脱水消肿治疗，注意观察有无水泡形成，如有水泡形成及时抽吸处理。伤后7～10d踝关节肿胀消退后尽早手术，均无急诊手术病例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 28例患者采用气管插管全身麻醉，5例患者采用连续硬膜外麻醉。患肢大腿上止血带，患者均取平卧位，常规消毒铺巾。先采用腓骨后外侧纵行切口，显露外踝骨折断端，直视下复位后，选用大博腓骨远端解剖型锁定接骨板固定骨折。后踝骨折均通过外踝切口进行显露，根据术前CT检查，8例患者后踝骨折移位较轻，固定外踝骨折前先固定后。19例患者移位明显，先将外踝骨折复位后通过下胫腓后韧带牵拉作用间接复位后踝骨块。所有患者复位后踝骨折块后予巾钳或者克氏针临时固定，C 臂透视判断后踝骨折解剖复位，从前向后用1～2枚直径4.0mm 长4.0～5.5cm 空心螺钉固定。同时，2例患者合并下胫腓联合分离通过该切口处理，用1枚松质骨螺钉踝关节水平上方约2.0cm 平行关节线，由腓骨侧向前约25°～30°，斜向胫骨远端干骺部拧入固定3 层骨皮质。再于内踝内侧作一弧形切口，暴露骨折断端，复位后巾钳或克氏针临时固定，定位克氏针引导下钻孔、测深后，选用合适长度2枚或2枚以上大博空心钉垂直于骨折线固定，骨折块较大时选用大博直径4.0mm 空心钉固定，骨块较小时选用直径3.0mm 大博双螺纹加压螺钉固定。术毕彻底冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，加压包扎后松止血带。

1.2.2 术后处理 术后予以术区冷疗24h以利于减轻术后疼痛及肿胀，术后麻醉清醒后即开始下肢主动肌肉收缩训练，术后2周开始在床上逐步行踝关节主、被动功能锻炼，6～8周逐渐开始逐渐负重活动。术后抬高患肢，消肿、改善微循环治疗。术前30min及术后24h内使用抗生素预防感染。

1.2.3 评价方法 术后1、3、6、9、12个月定期门诊随访，术后12个月骨折愈合后手术取出内固定，以后每年随访1次，随访时间6～48 个月，对术后恢复情况选用美国足踝协会（AOFAS）系统［5］进行评分。

2 结 果

所有患者入院经消肿治疗均一期行骨折切开复位内固定，无外固定架固定患者。手术由笔者参与的同一组医师完成，手术时间68～106min，术中出血约50～280mL。笔者参与患者围术期管理并定期进行随访。3例患者术后出现伤口愈合障碍，伤口少许渗液，伤口皮缘部分表皮组织发黑，经予高压氧治疗及加强换药处理后伤口愈合，无感染及骨不愈合发生，无踝关节不稳发生，骨折均达到临床愈合，关节功能恢复良好，参照AOFAS评分标准为88～95分，平均92分，疗效满意。

典型病例：女，70岁，行走时扭伤致三踝骨折。伤后7d接受切开复位、空心螺钉结合解剖型锁定接骨板固定术。术前及术后影像学资料，见图1。

3 讨 论

踝关节是人体重要的负重关节，三踝骨折治疗过程中，恢复踝穴的解剖结构及稳定性是目前公认的观点［6］。手法难以解剖复位三踝骨折，且保守治疗难以维持骨折的稳定性，主要以手术治疗为主。在手术的时机把握、内固定选择、骨折复位固定顺序等方面是骨科医师主要探讨的问题。对于闭合性的踝关节骨折，通常认为手术时机有两个，一是伤后6～8h发生明显肿胀之前，一是在肿胀高峰期过后，一般为伤后7～10d。王满宜等［2］认为选择哪个手术时机对于治疗结果没有影响。Breederveld等［7］经研究亦认为早期手术和晚期手术的疗效是一致的。但急诊手术会缩短住院时间，减少患者痛苦，减轻患者经济负担；1周后手术，复位及固定的难度会有所增加。笔者对于所有患者均选择伤后7～10d肿胀消退后手术，术中发现软组织分离显露容易，骨折复位及固定未遇见明显困难。因此，本研究认为伤后7～10d进行手术，时机是合适的。特别对于年龄较大患者，有充分的时间进行术前检查，利于发现合并的相关内科疾病并进行纠正处理，可以降低医疗风险。

外踝骨折固定方法较多，有交叉克氏针固定、克氏针张力带、单独螺钉或者接骨板螺钉等固定等。本组患者中，外踝均选择接骨板螺钉固定。骨折解剖复位后，选择腓骨远端锁定截骨板固定，骨折远端选择2～3枚或者更多螺钉锁定固定即可获得良好稳定性，便于术后早期功能锻炼。术中没有遇到外踝骨块特别细小无法用螺钉固定之情况。远端螺钉固定时，需要注意螺钉不易过长，以免进入关节腔。Carr等［8］不提倡用钢板螺钉固定，诉其因外踝处软组织薄弱，皮下组织剥离过多可导致骨折不愈合，另外钢板于皮下突出会给患者带来额外的痛苦。笔者运用接骨板固定后未出现伤口愈合不良、内固定外露、感染等并发症，患者无疼痛等不适感。术中选择切口时顺腓骨后缘绕后踝弧形全层切开直至深筋膜，不作皮下剥离，将全层皮瓣向前翻转后显露骨折端，便于术毕切口缝合，使内固定不直接位于切口直下方。放置接骨板时注意方向位置，必要时予接骨板远端适当塑性，避免远端突出于皮下。内踝骨折均选用2～3枚空心拉力螺钉固定，能达到坚强固定骨折块，有效防旋转移位。骨块较大时选用4.0mm 空心拉力螺钉固定，骨折块较小时选用3.0 mm 双螺纹加压螺钉固定。双螺纹加压螺钉能对骨块进行双向加压，抗拔出能力强。对于不能运用4 mm 空心拉力螺钉固定的内踝小骨块，3.0mm 双螺纹加压螺钉多数情况下是适合的，术中注意设计螺钉的位置及方向，经透视定位准确后再钻孔拧入螺钉固定，以确保一次置钉成功。一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上，骨折移位超过2.0mm 以上时，需要手术切开复位。多数学者报道选择螺钉由后向前固定骨块，本研究选择由前向后固定骨折块。术中由外后或内后用手指触摸骨折块后，采用间接复位技术进行复位，点式复位钳临时固定。于前方切开1.0cm 小切口，由前向后钻入定位导针，透视定位准确后钻孔拧入1～2枚空心拉力螺钉固定骨折块。术中注意螺钉由后方穿出后侧皮质1～2螺纹，如过短，把持力较差，如过长，则有可能磨损跟腱。由前向后固定具有以下优点：（1）术中患者取平卧位，由前向后固定操作方便，不需调整体位；（2）二次手术取出内固定时创伤较小，操作相对容易；（3）后方骨块在手指触摸下采用间接复位技术，一般不用直视下进行复位固定，对局部损伤小，不破坏局部血运，有利于骨愈合。对于后踝骨折通常选用1枚螺钉固定，因下胫腓后韧带完整性存在，1 枚螺钉固定后即可达到有效固定。

目前三踝骨折的固定顺序仍存在争议，徐奇等［9］认为通过采用外踝后侧弧形切口可同时显露外踝及后踝，再通过内踝后缘的弧形切口，直视下观察到后踝及内踝骨折块，固定顺序为后踝一外踝一内踝。Grenshaw 等［10］亦强调按后、外、内踩顺序进行。AO 组织主张通过腓骨后缘的切口先固定腓骨，后固定后踝，再通过内踝切口固定内踝。本组患者选用外踝-后踝-内踝固定顺序19例，后踝-外踝-内踝固定8例。笔者的经验是：因外踝具有其负重的重要性及维持踝穴稳定的重要性，其本身轴线与腓骨干之间向外成10°～15°外翻角，术中应尽可能先复位外踝，恢复外踩的长度及解剖，将外踝作为内、后踝骨折复位的参照，有利于内踝和后踝的复位。如果术中探查见后踝骨折简单，移位较轻亦可先直接固定。

对于下胫腓联合损伤是否需要固定，仍有较多争议。目前普遍认同固定下胫腓联合的指征是：（1）内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3.0cm；（2）下胫腓联合损伤合并有腓骨近端骨折；（3）陈旧性下胫腓联合分离。AO 组织主张根据术中情况决定是否固定下胫腓联合，术中采用Cotton试验判定下胫腓联合稳定性，如不稳定则需将其固定。笔者根据AO 组织建议于术中采用Cotton试验，有2例患者内外踝固定后评估下胫胖联合处不稳，给予固定。在踝关节水平间隙上方2.0～3.0cm，平行于胫骨远端关节面，由腓骨侧向前倾斜25°～30°固定3层皮质。于术后12周取出下胫腓联合螺钉，避免螺钉疲劳断裂。

通过本组病例观察，三踝骨折应行手术治疗，准确的骨折复位和合适、坚强的内固定，尽早的功能锻炼是治疗关键；内、后踝螺钉结合外踝解剖型锁定接骨板可提供坚强固定，适合大多数三踝骨折，能有效维持骨折复位直至骨愈合，便于早期行功能锻炼，并发症较少，操作简单，疗效满意，是三踝骨折值得推广的手术固定方法。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.4版.北京：人民军医出版社，2012：1062-1067.

［2］ 王满宜，吴新宝，罗从风，等.创伤骨科教程［M］.北京：人民军医卫生出版社，2012：360-361.

［3］ 王满宜.骨折治疗的AO 原则［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：561-566.

［4］ Browner BD.创伤骨科学［M］.王学谦，娄思权，侯筱魁，等，译.天津：科技翻译出版公司，2007：2248-2249.

［5］ Kitaoka HB，Alexander IJ，AdelaarRS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

［6］ Canale ST.坎贝尔骨科手术学［J］.卢世壁，译.9 版.济南：山东科学技术出版社，2001：1996-1997.

［7］ Breederveld RS，Van Straaten J，Patka P，et al.Immediated or delayed operative treatment of the ankle［J］.Injury，1998，19：436.

［8］ Carr JB，Trafton PG.Malleolar fractures and soft tissue injuries of the ankle／／Browner BD，Jupiter JB.Levine AM，et al.Skeletal trauma：fractures，dislocation，ligamentous injuries［M］.Amsterdam：Elsevier，1998：2327-2401.

［9］ 徐奇，杨海滨.18例三踝骨折的治疗体会［J］.实用骨科学杂志，2006，12（6）：546-547.

［10］ Grenshaw AH.Campbellg operative orthopaedics［M］.8th ed.Louis：Mosby，1992：785-895.