周家旺
(南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科，河南南阳 473058)
·经验交流·
记忆合金胸骨接骨器在预防冠脉搭桥术后胸骨哚开中的应用
周家旺
(南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科，河南南阳 473058)
目的探讨记忆合金胸骨接骨器在预防冠脉搭桥手术后胸骨哚开的作用。方法选取该院2012年5月至2014年8月实施全身麻醉低温体外循环下冠脉搭桥手术患者46例。分为钢丝固定组26例，记忆合金固定组20例。观察两组患者手术时间、术后呼吸机辅助时间、肺部并发症发生率、数字评分法(VAS)疼痛评分、ICU停留时间、术后住院时间、胸骨哚开的发生率。结果钢丝固定组患者出现胸骨哚开6例，发生率为23.08%。记忆合金固定组患者术后无胸骨哚开现象。两组手术时间相比，差异无统计学意义(P=0.109)。而术后呼吸机辅助时间、肺部并发症、VAS疼痛评分、ICU停留时间、术后住院时间，记忆合金固定组比钢丝固定组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。结论记忆合金胸骨接骨器能降低冠脉搭桥术后胸骨哚开的概率，对有高危因素的患者是一种可靠的胸骨固定方法。
冠状动脉搭桥术；胸骨哚开；记忆合金胸骨接骨器
胸骨哚开是正中开胸心脏直视手术后的严重并发症之一，发生率为0.2%～10.0%，可出现剧烈疼痛、纵隔感染，继发多器官功能衰竭，治疗不及时死亡率可达20%[1-2]。冠心病患者一般年龄偏大，骨质疏松，多合并糖尿病、慢性阻塞性肺病等疾病，再加上游离左乳内动脉后胸骨供血受影响，因此冠脉搭桥术后更易出现胸骨哚开[3]。记忆合金胸骨接骨器在胸外科胸骨骨折得到临床应用，具有选型容易，安装简便，取出快捷，持续加压增加胸骨稳定性和促进胸骨快速愈合的优点，而在冠脉搭桥术后预防胸骨哚开方面报道较少[4]。本研究对比钢丝环形固定，在冠脉搭桥术后具有胸骨哚开高危因素的患者中应用记忆合金胸骨接骨器，观察其效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月至2014年8月本院心脏外科实施冠脉搭桥手术的冠心病患者46例。纳入标准：年龄大于60岁，体质量指数大于25 kg/m2，冠脉三支病变，合并下列情况中的一种或多种：慢性阻塞性肺病、糖尿病、骨质疏松、大于10年的吸烟史。分为钢丝固定组和记忆合金固定组，两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料对比
1.2 方法
1.2.1 手术及胸骨固定方法 全部患者均在全身麻醉低温体外循环下行冠脉搭桥术，采取正中劈开胸骨，游离左侧乳内动脉和大隐静脉，先行大隐静脉与后降支和回旋支远端吻合，再行左乳内动脉与前降支远端吻合，心脏复跳后行大隐静脉与主动脉近端吻合。钢丝固定组患者关闭胸骨时采用直径1 mm的钢丝，从第1肋间隙至第5肋间隙，间断环形固定胸骨。记忆合金固定组患者关胸时，先游离出胸骨两侧的胸骨旁肋间隙，将胸骨复位，然后选择合适型号的记忆合金胸骨接骨器，置于0～5 ℃的冰盐水中3～5 min，将之浸泡在无菌冰水中，充分冷却接骨器变软后，用专用撑开钳打开加压环，使环抱臂根据胸骨宽度及肋间隙距离重新塑形，最后将塑形后的接骨器放置于胸骨处，再向接骨器上浇淋45 ℃左右的温热盐水，接骨器两侧的环抱臂就会自动抓紧肋间隙，抱定胸骨。
1.2.2 胸骨哚开处理 钢丝固定组有2例患者胸骨哚开后胸骨松动明显，行再次胸骨固定手术，逐层分离暴露胸骨后，发现左半胸骨被钢丝勒断，胸骨后有渗出但无感染征象，拔除松动的钢丝，彻底清除坏死组织及分泌物，刮除胸骨骨髓腔内骨蜡，用过氧化氢、稀释聚维酮碘溶液及抗生素反复冲洗胸骨及切口，使用钢丝采用“8”字缝合重新固定胸骨，逐层缝合胸壁组织，外用胸带固定胸廓。另外4例胸骨哚开的患者采用保守治疗，双胸带加压固定，强力镇咳，积极治疗肺部感染及心功能不全等治疗4周后，胸廓逐渐稳定。
1.2.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术后呼吸机辅助时间、肺部并发症发生率、数字评分法(VAS)疼痛评分、ICU停留时间、术后住院时间、胸骨哚开的发生率。
2 结 果
钢丝固定组术后有6例患者出现胸骨哚开，发生率为23.08%。其中2例患者再次手术固定胸骨，其余4例胸带加强固定，采取止咳和抗感染治疗后治愈。记忆合金固定组患者术后无胸骨哚开现象。
两组相比，手术时间差异无统计学意义(P=0.109)。而术后呼吸机辅助时间、肺部并发症、VAS疼痛评分、ICU停留时间、术后住院时间，记忆合金固定组比钢丝固定组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组术后结果资料对比
3 讨 论
胸骨正中劈开是心脏外科直视手术的常规入路，可使心脏血管达到最佳的暴露，但对胸骨损伤大，破坏胸廓的完整性。目前心脏外科最常用的闭合胸骨方法是间断钢丝环形固定，这种钢丝环扎固定法应用简便，费用低廉，但稳定性较差。当术后出现剧烈咳嗽或过早的不适当双臂用力，钢丝的张力及剪切力可使胸骨受勒断裂、钢丝断裂等情况发生，导致剧烈疼痛、胸骨愈合不良、胸骨哚开、纵隔感染等，延长住院时间，增加医疗费用，如果处理不及时，继发胸骨及纵隔感染，严重的危及生命[5-6]。
冠脉搭桥术后引起胸骨哆开有多方面因素[2,7-11]，(1)术前因素：肥胖的患者脂肪较厚，术后易发生脂肪液化，如果感染可蔓延至胸骨和纵隔；合并糖尿病的患者发生营养障碍，可影响切口及胸骨的愈合，并增加感染的概率；高龄、女性、长期不从事体力劳动或运动的患者易骨质疏松，胸骨本身的坚固性降低；合并慢性阻塞性肺病的患者呼吸功能储备减低，术后易发生肺部感染、急性哮喘。(2)术中因素：胸骨劈开时电锯偏离正中线，或扭曲成“S”形，使两侧胸骨受力不均，合拢时不能牢固稳定；骨质疏松的胸骨骨髓腔空，过多填充骨蜡，胸骨合拢时未清理，出现骨蜡排异；乳内动脉撑开器容易损伤胸骨，特别是左半侧胸骨易骨折；电刀止血灼骨膜过多，同时游离乳内动脉导致胸骨供血受到影响，这影响胸骨骨质愈合；固定胸骨的钢丝过细过紧、固定不紧、钢丝数目不够等，钢丝的张力及剪切力可使胸骨受勒断裂或钢丝断裂的情况发生。(3)术后因素：胸骨哚开最直接的诱因是剧烈咳嗽。术后出现肺部感染、心功能不全、急性气管哮喘、呼吸机辅助时间延长均可导致剧烈咳嗽，加上双臂过早不适当用力，可使胸骨受力过大，钢丝割裂胸骨，导致胸骨哚开。本组6例胸骨哚开的患者术后均有剧烈咳嗽病史，术前有4例合并慢性阻塞性肺病。因此，胸骨哆开是冠脉搭桥术后常见的并发症之一，其发生率各文献不一，为0.2%～20%[1-2]。由于本研究选取的是术后有胸骨哚开高危因素患者，且病例数较少，导致胸骨哚开的发生率达到了23.08%。
胸骨哆开表现主要是胸骨切口处疼痛明显，尤以咳嗽时加剧；呼吸及活动时可闻及“咔咔”骨擦音，可触及胸骨分离感或浮动感；皮肤红肿渗液，扩大切口排出积液看到钢丝松动，胸骨随呼吸呈开闭运动，胸骨哆开；合并纵隔感染时可出现发热、白细胞增高等全身中毒症状。行X线胸片或 CT 检查可以确诊[12]。
目前国内外心脏术后胸骨固定的方法很多，采用钢丝的除了应用间断钢丝环形固定外，还有连锁“8”字缝合固定、Robicsek法胸骨固定、改良Robicsek法胸骨固定[13]。由于钢丝的受力面积小，这些方法仍然无法完全避免胸骨哆开及纵隔感染。Pai等[14]采用钛板胸骨内固定技术取得了一定效果，胸骨的稳定性明显提高，减少了术后疼痛，加速胸骨愈合，但也有不足之处，例如，胸骨宽度小于钛板的最小规格，导致无法使用钛板内固定；骨质疏松患者不适合在胸骨上多处钻孔，限制了其应用。Mitra等[15]使用钛固定板支撑胸骨与周围的不锈钢丝复合关闭胸骨，取得良好效果，但费时费力，在需紧急二次开胸时耽搁抢救时间。
记忆合金胸骨接骨器是一种新型的胸骨骨折的内固定器材，具有良好的组织相容性，较强的抗腐蚀性和独特的持续自加压功能[3]。使用过程操作简便快捷，无需进行大范围的游离，无需游离胸骨后组织，不用骨钻钻孔破坏骨质，避免了传统钢丝固定时损伤胸骨旁血管导致出血并发症的风险。利用环抱臂对两侧肋间隙的握持力，起到固定胸骨的作用，具有持续加压不会松动的特点，不干扰骨膜和髓腔血供。记忆合金材料强度大，无断裂风险，具有良好的生物力学和组织相容性好，无需二次取出，不含铁离子，不影响患者进行核磁共振检查。即使需要紧急二次开胸时也易于去除。
本研究发现，对存在高龄、骨质疏松、糖尿病、肥胖、合并慢性阻塞性肺病等不利因素的冠心病患者在冠脉搭桥术中应用记忆合金胸骨接骨器固定胸骨，胸骨切口缝隙较钢丝环扎更加紧密，尤其对于骨质疏松患者，可以避免由于钢丝切割导致的胸骨横断骨折，又能增加胸骨的稳固性，避免疏松骨质坏死，可使骨骼通过一期骨愈合达到早期愈合，缩短胸骨愈合时间，从而降低了胸骨哚开的概率，显示出明显的优势。并且患者术后胸骨更加稳固，伤口疼痛程度较使用钢丝患者明显降低，能进行有效的咳嗽，促进肺功能恢复，能较早的下床活动，有利于术后康复，并且记忆合金组织相容性很好，避免了二次手术取出的痛苦。缩短了监护室及住院时间，从而降低了总住院费用。
因此，基于胸骨的稳定性对于心脏手术术后恢复的重要性，对于冠脉搭桥术后可能出现胸骨哚开的高危患者应用记忆合金胸骨接骨器，可取得良好的临床效果。远期疗效需要进一步的随访。
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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.036
周家旺(1979-)，硕士，主治医师，主要从事心胸外科的工作。
R619
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1671-8348(2015)28-3998-03
2015-04-20
2015-06-25)
