陈正民,黄 强,刘臣海
(安徽医科大学附属省立医院，安徽合肥 230001)
·经验交流·
胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素分析
陈正民,黄 强△,刘臣海
(安徽医科大学附属省立医院，安徽合肥 230001)
目的探讨胰十二指肠切除术后胰瘘发生的高危险因素，为预防胰瘘的发生提供理论依据。方法回顾性分析2009年6月至2014年6月在该院施行胰十二指肠切除术的218例患者的病例资料，分析可能导致胰瘘发生的危险因素，行单因素及Logistic多因素分析。结果胰瘘危险因素的单因素分析：高胆红素、术中出血量、胰管内引流、胰腺质地及胰管直径与胰瘘的发生有统计学意义(P<0.01)，多因素分析：术中出血量(>1 L)、胰腺质地(较软)及胰管直径(≤3 mm)是独立危险因素(P<0.01)。结论术中出血量大于1 L、胰腺质地较软及胰管直径小于或等于3 mm是PD术后发生PF的独立危险因素。
胰十二指肠切除术；并发症；胰漏；危险因素；Logistic模型
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是在临床治疗胰、十二指肠疾病中常用的方法。随着医疗水平的不断提高，胰腺疾病在外科治疗技术方面也有了显着提高，但在大量的临床调查中发现，PD术后胰瘘(pancreatic fistula， PF)的发生率仍较高[1]。由于PF是导致PD发生并发症和致死率的主要原因，从而受到高度的关注，国内外均有文献报道提出通过改进手术方法来降低PE的发生率，但效果却仍不明显[2-3]，通过探讨PF的影响因素来预防并降低PF的发生可能具有重要意义[4]。本文通过收集2009年6月至2014年6月在本院施行胰十二指肠切除术的患者病例资料，并进行统计分析，以期探讨发生PF的相关风险因素，并提出相应的预防措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取自2009年6月至2014年6月本院收治的因胰腺疾病施行胰十二指肠切除术的患者病例资料，本研究的纳入标准为：(1)患者胰腺疾病诊断明确(包括良性病变及恶性肿瘤)，且具有手术指征；(2)没有心脑血管疾病等全身性疾病者。排除标准为：(1)术中因患者情况改变手术方式或停止手术者；(2)凝血功能异常者；(3)有免疫抑制性疾病者。
1.2 手术及术后处理 所有的手术操作均由本科具有高级职称的医师主刀完成。消化道重建方法均采用Child方法进行吻合，均采用胰管空肠套入方式。术毕胰管内放置支架内引流并在胰肠吻合周围放置引流管行外引流。术后每日记录引流液量，并于术后1、3、5、7 d测定引流管引流液淀粉酶水平，并预防性使用抗菌药物3 d，术后需禁食禁饮，至第4天方可适当的进少许流食。在术后第5天如引流量较少且淀粉酶的水平较低，可在7 d 后拔管，若淀粉酶的水平较高，但无明显的腹部体征时，可带引流管出院回家计量，当引流液少于20 mL后夹闭若无不适后可拔除引流管。PF的诊断标准采用2005年国际胰瘘研究小组(ISGPF)制定的胰瘘诊断标准进行:术后2周,引流液大于50 mL/d,淀粉酶浓度大于1 500 U/L。
1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计数资料以率表示，采用χ2检验。单变量分析采用四格表的χ2检验，多因素分析用Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后并发症的发生情况 在218例PD患者中，术后发生并发症的有74例，其中胰瘘16例(7.34%),腹腔感染12例(5.5%)，急性功能不全8例(3.67%)，肺炎7例(3.21%)，上消化道出血5例(2.29%)，腹腔内出血6例(2.75%)，胆瘘7例(3.21%)，胃排空延迟8例(3.67%)，胃肠吻合口狭窄4例(1.83%)，多器官功能衰竭1例(0.46%)。出现2种以上并发症的12例，3种以上并发症的4例,其中胰瘘伴感染2例，伴有腹腔出血1例。可见在PD术后的并发症中，胰瘘是最为常见的并发症。
2.2 胰瘘的单因素分析 PD术后胰瘘的各单变量分析见表1，结果显示：高胆红素、术中出血量、胰管内引流、胰腺质地及胰管直径与PF的发生有关(P<0.01)，与年龄、性别、清蛋白水平、是否合并糖尿病、手术时间、胰肠吻合方式及生长抑素的应用无相关性(P>0.05)。
表1 PD术后胰瘘的单因素分析
续表1 PD术后胰瘘的单因素分析
2.3 胰瘘的多因素相关性分析 多因素Logistic逐步分析结果显示：术中出血量(>1 L)、胰腺质地(较软)及胰管直径(≤3 mm)是PD术后发生PF的独立危险因素，见表2。
表2 胰漏多因素Logistic回归分析
3 讨 论
PF是PD术后常见且较严重的并发症。有研究显示PF的发生率在5%～15%，致死率在20%～40%，随着医疗水平的发展和技术的改进致死率已小于5%[5-6]。PF发生后可引起腹腔感染及腹腔大出血等严重的并发症，进一步加大了PD术后的风险[7]。因此对于导致PF发生的高危因素研究，对PF的预防及降低PD术后的病死率方面具有意义重大。
近年来，对PF发生的危险因素的研究报道有很多，Ramacciato等[8]通过研究发现，胰瘘的高危因素与患者的一般情况有关，如性别、年龄、体质量指数(BMI)及是否合并糖尿病、心血管疾病等有关；其次与胰腺疾病的类型有关，主要是胰腺组织学的类型、胰腺质地及胰管直径；还与围术期的处理，包括术前胆管引流的应用、新辅助化疗使用、是否预防性应用生长抑素及营养支持等；与手术方法、胰肠吻合方式和技术、胰管支架、腹腔引流的放置，以及术中出血量，围术期输血量，手术时间等也有关；外科医师的手术经验和外科医疗体系的规模与PF的发生也有重要关系。Ren等[9]的研究结果认为：胰管直径小于3 mm、胰腺质地较软，高龄和BMI>25及胰腺的脂肪水平超过 10%均是PF的独立危险因素。张懿等[10]对接受PD的265例患者进行回顾性分析后发现，患者在术前的血清胆红素、血清清蛋白水平和术后的血红蛋白水平及术中出血量是导致PD术后PF发生的主要危险因素。总之，在目前的大多数研究中，胰腺质地(较软)和胰管直径小于或等于3 mm是PD术后导致PF发生的独立危险因素已得到公认。
在本研究中发现，PD术后PF的发生率为7.34%，与国内外的大多数文献报道相一致[11-12]，对导致PF发生的相关因素分析中，高胆红素、术中出血量、胰管内引流、胰腺质地及胰管直径与PF的发生有关(P<0.01)，与年龄、性别、清蛋白水平、是否合并糖尿病、手术时间、胰肠吻合方式及生长抑素的应用无相关性(P>0.05)。对PD术后发生PF的可能相关因素进行单因素分析后，又对具有统计学意义的因素引入Logistic多因素回归分析，结果显示，术中出血量(>1 L)、胰腺质地(较软)及胰管直径(≤3 mm)是PD术后发生PF的独立危险因素，该研究结果也同国内外大多数报道一致[13-15]。Akamatsu等[15]通过研究发现，发生PF与未发生PF在手术中的平均失血量分别为(1 907±1 594)mL和(1 081±866) mL，且两组比较差异有统计学意义(P=0.0004)。胰腺质地较软造成PF的原因可能是由于其胰腺纤维组织相对较少，在缝合胰腺时容易发生撕裂，导致胰肠或胰胃的吻合口不牢固，一旦发生异常破裂则难以尽快痊愈，最终加大了发生PF的风险。胰管直径在PF的发生中也至关重要，胰管扩张的胰腺常伴有胰腺的慢性炎症及组织的纤维化，此时胰腺的外分泌功能也不足；缝合扩张的胰管也较为容易，特别是直径大于5 mm的胰管时缝合的可靠性更有保证，且在置入胰管时也更为容易，因此当胰管直径小于或等于3 mm时PF的发生率明显增加。针对术后胰漏的危险因素，临床上应尽量减少术中的出血量，术后密切观察患者的凝血情况，酌情给予补液治疗。对于术中遇到胰腺质地(较软)及胰管直径(≤3 mm)的情况时，应尽量仔细操作，术中避免对胰腺不必要的牵拉，同时尽量牢固的缝合吻合口。
综述所述，术中出血量(>1 L)、胰腺质地(较软)及胰管直径(≤3 mm)是PD术后发生PF的独立危险因素。在PF的危险因素研究中，很多学者提出了降低PF发生率的建议，如认真做好术前一般情况的评估及术前预测，合理放置腹腔引流管、重视早期肠内营养的应用及组建经验丰富的医疗团队等[16]，这些建议都有待临床进一步的证实，但在这个过程当中仍需不断探索合理有效的方法来预防PF的发生。
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陈正民(1983-),本科，主治医生，主要从事普外科的研究。△
，E-mail:hq-sohu@sohu．com。
R656
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1671-8348(2015)29-4156-03
2015-04-13
2015-06-28)
