范远华,朱华勇,张 威

(南昌大学附属赣州市人民医院重症医学科,江西赣州 341000)

·经验交流·

树脂灌流器与活性碳灌流器治疗高脂血症性胰腺炎的疗效比较

范远华,朱华勇,张 威

(南昌大学附属赣州市人民医院重症医学科,江西赣州 341000)

目的 对比观察树脂灌流器和活性碳灌流器在高脂血症性胰腺炎(HLP)中的临床应用，以判断其疗效。方法HLP患者54例，在常规胰腺炎治疗的基础上，采用血液灌流以降低血脂浓度，按使用的灌流器不同分为树脂组和活性碳组，分别使用树脂吸附血液灌流器(HA330)或活性碳灌流器(YTS/200)，治疗时间2 h。测定血液灌流前、血液灌流治疗结束后12 h的血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、前降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)值。结果血液灌流治疗前，两组患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、PCT、CRP等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。血液灌流治疗结束后12 h,两组患者血清TG、TC、LDL-C、PCT、CRP较治疗前均显着降低(P<0.05)；活性碳组患者血清TG、TC、LDL-C明显低于树脂组患者(P<0.01)。结论树脂灌流器与活性碳灌流器均用于治疗HLP，可显着降低患者血脂水平，清除炎性介质。

血液灌流；树脂灌流器；活性碳灌流器；高脂血症；胰腺炎

高脂血症目前已成为急性胰腺炎的主要病因之一,由高血脂引起的胰腺炎称为高脂血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HLP),病情凶险,病死率高,并发症多。HLP在发病学上的相关性引起临床上的广泛关注,高脂血症既是急性胰腺炎的病因,又是急性胰腺炎代谢紊乱的常见并发症,形成恶性循环。HLP的临床特征为血清三酰甘油(TG)浓度在大于或等于11.3 mmol/L，血清呈乳糜状。治疗的关键是快速降低血脂，治疗常规的降血脂药物对HLP的疗效不佳，临床引入血液净化治疗可快速降低血脂、去除炎性介质及细胞因子,血液灌流是目前治疗HLP的主要手段。临床上常用的血液灌流器包括树脂灌流器和活性碳灌流器。这两类血液灌流器均可用于治疗HLP[1-2]，但其疗效是否存在差异尚未见报道。本文对比观察了树脂灌流器和活性碳灌流器在HLP中的临床应用，观察治疗前、后二者血脂水平和炎性指标的变化，以判断其疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察本院重症监护病房在2010年1月至2014年1月收治的发病48 h内的HLP患者，年龄18～80岁，男女不限，符合HLP诊断标准，具备血液灌流治疗指征者。HLP诊断标准:下列⑤⑥项+①②③④项中任意2项,①骤起上腹或左上腹持续性疼痛；②B超和(或)CT提示胰腺炎；③经手术或病理检查证实；④血尿淀粉酶升高至少达正常值的2倍以上；⑤血脂浓度大于11.3 mmol/L或血清呈乳状；⑥排除胆道疾病、大量饮酒、外伤、暴饮暴食、高钙血症等致病可能[3]。共纳入HLP患者54例，其中，男25例,女29例,年龄(45.6±13.8)岁。按使用的灌流器不同分为树脂组(n=23)和活性碳组(n=21)，两组患者性别、年龄等一般指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在常规补充血容量抗休克、纠正水电解质失衡、抗炎、禁食、持续胃肠减压、制酸、生长抑素或蛋白酶抑制剂抑制胰酶分泌、营养支持等胰腺炎治疗的基础上,采用血液灌流以降低血脂浓度，按使用的灌流器不同分为树脂组和活性碳组。出现休克者予补液扩容处理，合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)予以呼吸支持，出现肾衰竭者予床旁血液滤过治疗，对同时合并肝功能严重损害的病例采用人工肝支持治疗。重症胰腺炎坏死胰腺组织继发感染者,经重症监护和强化保守治疗72 h患者病情仍未稳定或进一步恶化者,合并严重的腹腔室隔综合征者,采用手术治疗。

血液灌流：采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的一次性树脂吸附血液灌流器(HA330)或廊坊爱尔血液净化器材厂生产的活性碳灌流器(YTS/200)，灌流机器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的血泵(JF600A)。低分子量肝素4 000 U动脉端抗凝,治疗前以肝素盐水预冲管路并双向循环20 min。血流量控制在150～180 mL/min,治疗时间2 h。血液灌流治疗结束后12 h,复查血清TG,若TG≥11.3 mmol/L,则第2次净化。测定指标:两组患者均测定血液灌流前、血液灌流治疗结束后12 h的血清TG、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、前降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)值。

2 结 果

血脂指标：血液灌流治疗前，两组患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。血液灌流治疗结束后12 h,两组患者血清TG、TC、LDL-C较治疗前均显着降低(P<0.05),且活性碳组患者血清TG、TC、LDL-C明显低于树脂组患者(P<0.01),HDL-C治疗前、后无明显变化(表1)。炎性指标：血液灌流治疗前，两组患者血清PCT、CRP比较差异均无统计学意义(P>0.05)。血液灌流治疗结束后12 h,两组患者血清PCT、CRP较治疗前均显着降低(P<0.05),但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05) ，见表2。全身情况与预后：两组患者接受2次血液灌流治疗后,腹痛、腹胀明显减轻,心率降至120 次/分以下,呼吸频率降至25 次/分以下。树脂组4例发生多脏器衰竭,其中2例死亡。活性碳组3例发生多脏器衰竭,其中1例死亡。

表1 两组患者治疗前、后血脂水平的比较

表2 两组患者治疗前、后炎性指标的比较

3 讨 论

高血脂导致胰腺炎的发病机制现在还不完全清楚,Havel[4]于1969年提出了游离脂肪酸假说,他提出TG在胰周及毛细血管内被脂肪酶水解释放游离脂肪酸对胰腺腺胞细胞直接损伤和损伤毛细血管内皮。Kimura等[5]通过实验证实,游离脂肪酸不仅可以造成胰腺的损伤,而且会引发肺水肿,这可能是HLP并发症发生率增高的原因。

一般认为高脂血症会加重病情，且与胰腺炎的预后有关。因此，早期、快速将血清TG的浓度降至安全范围对治疗HLP有重要意义。HLP的治疗包括以下几个方面:降脂治疗、外科营养、血浆置换、血液滤过和对重症HLP的处理。其关键是降血脂和阻断全身炎性反应。血液净化治疗可减轻TG及炎性介质水平，直接影响、甚至调控APACHE Ⅱ的记分因素(如体温、心率、呼吸频率)[6]，从而改善预后。Berger等[7]建议在常规治疗的基础上选用血浆置换血浆中所含的TG或血液滤过去除循环中的乳糜微粒,连续静脉输注肝素和胰岛素,刺激脂肪酶活化和加速乳糜微粒降解,降低TG水平。但血浆置换因需要大量血浆、操作繁琐、价格昂贵等原因不能在临床广泛应用。血液灌流是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。作为一种体外血液净化技术，血液灌流早在20世纪60年代就随着其他物理化学方法产生，最常用的吸附材料是活性碳和树脂。多年来，血液灌流一直只应用于急性中毒的治疗[8-10]，近年来，血液灌流开始应用于HLP的患者。据报道，高脂血症患者进行血液灌流可降低血清TG、TC和LDL-C浓度，其中血清TG下降的幅度尤为明显[1-2]，提示血液灌流可有效清除脂质，且不良反应小，费用低廉，患者易于接受，利于临床推广使用。

本研究发现，应用树脂灌流器和活性碳灌流器均可显着降低血清TG、TC、LDL-C浓度，不降低HDL-C浓度，因为血脂成分疏水性导致易被血液灌流器通过吸附作用清除，而且TG、TC、LDL-C的颗粒大小恰好落在灌流器吸附剂的孔径大小范围之内，能通过范德华力吸附而清除，HDL-C以脂蛋白为主，密度高，颗粒直径小，故HDL-C浓度下降不明显。从本研究看，活性碳灌流器吸附TG、TC、LDL-C的效果似乎更佳，可能与活性碳的表面积大，对脂质的吸附能力更强有关。从治疗前、后两组PCT和CRP无显着差异来看，树脂灌流器和活性碳灌流器对于PCT和CRP的清除能力是同等的，这可能是因为该类炎性介质为中大大分子物质，能被树脂灌流器或活性碳灌流器所吸附，TG会堵塞灌流器中空纤维，导致炎症介质和细胞因子清除效率下降，所以，不同材料的灌流器对严重介质的清除效果差别不大。

[1]翁建斌，张炎安．血液灌流治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床应用[J]．中国处方药，2015，13(5)：104-105．

[2]杨雪．血液净化对高脂血症性重症胰腺炎预后的影响[J]．临床急诊杂志，2014，15(6)：344-346．

[3]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组．中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J]．中国消化内镜，2007，33(10)：30-33．

[4]Havel RJ.Pathogenesis,differentiation and management of hypertriglyceridemia[J].Adv Intern Med,1969,15(1):117-154.

[5]Kimura W,Mossner J.Role of hypertriglyceridemia in the pathogenesis of experimental acute pancreatitis in rats[J].Int J Pancreatol,1996,20(3):177-184.

[6]常志刚，林泽韦，乔江春，等．重症急性胰腺炎急性反应期的重症监护治疗:多中心回顾性研究[J]．中华肝胆外科杂志，2013，19(6)：401-404．

[7]Berger Z,Quera R,Poniachik J,et al.Heparin and insulin treatment of acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia.experience of 5 cases[J].Rev Med Chil,2001,129(12):1373-1378.

[8]郭利涛，刘昱，张蕾，等．血液灌流救治百草枯中毒方法探讨[J]．重庆医学，2013，42(5)：552-553．

[9]廖达林，张伟．血液灌流在急性重症乌头碱中毒救治中的应用[J]．临床急诊杂志，2015，16(4)：260-262．

[10]黄建，王晓艳．血液灌流联合血液滤过对有机磷农药中毒患者疗效及炎症状态的影响[J]．重庆医学，2015，44(15)：2114-2116．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.040

范远华(1978-)，主治医师,硕士,主要从事临床危重病救治研究。

R589.2;R576

B

1671-8348(2015)35-5017-03

2015-05-08

2015-07-16)