独立式宣教与管理模块在涂阳肺结核患者中的应用效果评价及治疗转归的多影响因素分析*

崔哲哲,林定文,刘飞鹰△,区　进,刘慧慧,庞武贵,陈　晓

(1.广西壮族自治区疾病预防控制中心，南宁 530028；2.中国现场流行病学培训项目，北京 100050；3.广西壮族自治区玉林市结核病防治所　537000)



独立式宣教与管理模块在涂阳肺结核患者中的应用效果评价及治疗转归的多影响因素分析*

崔哲哲1，2,林定文1,刘飞鹰1△,区进1,刘慧慧2,庞武贵3,陈晓3

(1.广西壮族自治区疾病预防控制中心，南宁 530028；2.中国现场流行病学培训项目，北京 100050；3.广西壮族自治区玉林市结核病防治所537000)

[摘要]目的探讨独立式宣教与管理模块在涂阳肺结核患者中的应用及影响其转归的因素，为优化涂阳肺结核患者管理提供科学依据。方法设置独立宣教与管理组(干预组)和对照组，间隔纳入2013年登记治疗的涂阳肺结核患者，观察治疗效果。对各种变量进行多影响因素分析。结果(1)干预组治愈率94.23%，明显高于对照组72.22%(χ2=6.692，P<0.05)；督导频次大于或等于4次的患者治愈率94.44%，明显高于督导频次小于4次的患者71.15%(χ2=10.193，P<0.05)；本地户籍居民治愈率明显高于非本地户籍居民(χ2=11.275，P<0.05) 。(2)经过逐步向前的Logistic多因素回归分析，户籍所在地、独立宣教与管理方式、结防门诊督导频次的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论给予患者系统化的健康宣教、心理辅导和高频度的随访管理可以大大提高其治疗依从性；同时，医务工作者应加强对流动人群传染性肺结核患者的心理支持和随访管理，并做好患者在辖区间的转出与转入登记工作。

[关键词]肺结核；依从性；涂阳

据WHO估计我国仍然是结核病高负担国家，2013年登记报告病例数85.5万,占全球14%。目前控制肺结核最有效的手段是治愈每例肺结核患者，特别是提高传染性肺结核患者(痰涂片阳性者，以下简称“涂阳”)的治愈率[1]。本文通过前瞻性队列研究,实施全程的治疗依从性教育和高频度的服药督导,并探寻影响涂阳肺结核患者转归的主要因素,以提出优化患者管理的工作建议。

1对象与方法

1.1一般资料2013年玉林市区登记的涂阳肺结核患者。

1.2方法

1.2.1研究设计方法采用系统抽样(抽样间隔为1)，按照就诊顺序将2013年在玉林市区登记的涂阳肺结核患者间隔纳入专人独立宣教与管理组(干预组),其余患者纳入门诊医生管理组(对照组)进行队列研究。分析对比两种方法对患者成功治疗率的影响。其中干预组安排经过培训和考核后上岗的专业咨询师对干预对象进行15 min以上的治疗前健康教育。宣教方式除了面对面的口头传述外，还同时配合播放影视材料和发放治疗手册《帮您战胜肺结核》，帮助患者了解规律服药的重要性，使其形成持久服药意识。在患者治疗过程中，咨询师按照至少每月1次的频度督导患者。督导形式包括：电话随访查痰、患者复诊回访、家庭访视等。督导内容包括：(1)督促乡村医生对患者进行定期随访；(2)随访患者，记录其治疗体会、取药、查痰、转阴和不良反应等情况；(3)有关对患者治疗过程出现的不良反应及时进行处理。对照组：按照《中国结核病防治规划实施工作指南》(以下简称《指南》)要求，由门诊医师明确诊断后对患者开展10 min的治疗前宣教。治疗过程中督导员按《指南》要求的频度(县、区级人员对患者治疗期间督导2次以上)开展患者的服药督导。

1.2.2分析方法将宣教管理方式、是否纳入结核病规划系统管理、督导频次、性别、年龄、民族、职业、户籍、患者来源及强化期末痰检结果设置为自变量，患者转归中的成功与否设置为因变量，通过单因素分析和Logistic多因素回归分析，寻找引起患者治疗失败的原因。

1.3质量控制本研究除了严格按照系统抽样法进行分组纳入外，为降低人为偏倚，还采取了双盲试验法，即不告知干预对象、咨询师及门诊医师本研究的最终目的及分组情况，只进行操作培训。最终结果由专人进行平行双录入和分析。

1.4统计学处理统计分析原始数据按统一要求和程序采用EpiData3.0进行双录入。用Excel电子表格和SPSS17.0 软件进行均数、构成比、卡方检验、Fisher 精确概率法分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况2013年玉林市区共登记并治疗涂阳肺结核患者106例。其中男72例(67.92%)，女34例(32.08%)；平均年龄(47.85±17.92)岁；汉族104例(98.11%)，少数民族2例(1.89%)；农民95例(89.62%)，非农民11例(10.38%)；本地户籍84例(79.25%)，外地户籍22例(20.75%)；因症就诊者54例(50.94%)，转诊或推荐者50(47.17%)，其他来源2例(1.89%)。纳入干预组52例，对照组54例；治疗期间接受结防门诊督导频次大于或等于4次的患者54例(50.94%)，督导频次小于4次者52例(49.06%)。总体治愈率为83%。

2.2影响涂阳肺结核患者转归的单因素分析

2.2.1管理相关因素对治疗转归的影响干预组治愈49例，治愈率94.23%，对照组治愈39例，治愈率72.22%，差异有统计学意义(χ2=6.692，P<0.05)；对是否纳入结核病规划系统管理进行分析，差异无统计学意义(P>0.05)；对督导频次进行分析，督导频次大于或等于4次的患者治愈率94.44%，明显高于督导频次小于4次的患者71.15%(χ2=10.193，P<0.05)。见表1。

2.2.2患者流行病学特征对治疗转归的影响对涂阳肺结核患者的性别、年龄、民族、职业、户籍所在地、患者来源、接受治疗强化期(2月)末的痰检结果进行 2检验，户籍所在地间的差异有统计学意义(χ2=11.275，P<0.05),本地户籍者治愈率较高。其余因素间差异均没有统计学意义，见表2。

表1　涂阳肺结核患者管理相关影响因素分析

表2　涂阳肺结核患者流行病学特征相关影响因素分析

*:fisher精确概率法;#:其他来源主要是健康体检和流行病学调查发现的病例。

2.3影响涂阳肺结核患者转归的Logistic多因素回归分析以涂阳肺结核病患者转归(未治疗成功1，成功治疗0)为因变量。根据单影响因素分析结果，将户籍所在地、宣教与管理方式和结防门诊的督导频次设置为自变量，自变量赋值情况,见表3。运用Logistic 多因素逐步向前回归分析纳入模型的变量的系数及OR值。结果显示，户籍所在地、独立宣教与管理方式、结防门诊督导频次的差异均有统计学意义(P<0.05)，其中督导频次大于或等于4次这一变量对治疗转归的影响是督导频次小于4次者的23.804倍，见表4。

表3　Logistic回归分析自变量赋值表

表4　影响涂阳肺结核患者转归的多因素Logistic回归分析

3讨论

由于肺结核的治疗过程长，治疗费用高，显效较慢，药物不良反应时有发生，患者劳动能力降低，影响家庭生活和社会角色功能等，导致某些患者心理负担较重[2-3]。由于没有坚持治疗的意识，部分患者不能坚持全疗程的治疗[4-5]，其结果很可能是发生获得性耐多药。随之而来的是复杂、漫长的治疗，并耗费大量的人力、物力和财力[6]，给社会生产力的发展带来阻力。

本研究在患者宣教管理环节进行了创新，不再是门诊医生或药品发放人员兼职对患者进行宣教和管理，而是借鉴了艾滋病自愿咨询检测(VCT)门诊的做法，由经过专业培训的咨询人员对患者进行宣传教育、健康咨询和服药督导管理。通过对研究组一年的观察发现，专人提供专项咨询和管理的研究组患者治愈率高达94.23%，明显高于兼职宣教和管理组72.22%(P<0.05)。该结果与王永珍等[7]在张家口河北省张家口市开展的综合干预模式队列研究结果较接近。同时，本研究结果还提示，督导频度越高，患者的良性转归结果越好(P<0.05)。由此可见，给予患者系统化的健康宣教、心理辅导和高频度的随访管理可以大大提高其治疗依从性。在现代生物-心理-社会医学模式下，人无论是在健康还是在疾病条件下，心理因素的生物学效应均可产生致病或治疗作用[8]。医务工作者应从单一生物基础的健康治疗向心理健康和社会功能健全的多元化治疗方向转变。在就诊量较大的结核病防治门诊，由于目前基层结核病门诊临床医师的日常接诊量较大，直接影响了对患者的健康宣教和心理辅导。因此建议该项工作由经过系统培训的专职人员来完成。

本研究通过多影响因素分析还发现，非本地户籍居民的涂阳肺结核患者治愈率低于本地居民(P<0.05)，与摩洛哥的病例对照结果类似[9]。究其原因可能是流动人口的自身特点决定的。流动人口是结核病的高危人群[10]，他们流动性大，所处环境卫生条件差，工作繁重，经济收入相对较低，生活和心理压力大，卫生保健意识缺乏，患病后卫生医疗服务可及性低。因此，医务工作者应加强对这类弱势群体的心理支持和随访管理，并做好患者在辖区间的转出与转入登记工作。同时，行政部门应结合医疗保障体系出台相应的扶持政策，帮助流动人口解决看病贵看病难的问题。

参考文献

[1]龙章改．肺结核痰菌结果分析[J]．临床肺科杂志，2005，10(6):807．

[2]周林，陈磊，王倪，等．影响结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染患者抗结核治疗转归的非治疗因素[J]．中国防痨杂志，2010，34(9)：539-542．

[3]南琴，李凤娟，闫小婷．肺结核患者身心需要及护理[J]．护理研究，2008，22(5)：393-394．

[4]刘剑军.中国结核病控制现状及对策[J].结核病临床与控制杂志,2002，1(4)：150.

[5]Driver CR,Matus SP,Bayuga S,et al.factors associated with tuberculosis treatment interruption in new york city[J].J Public Health Manag Pract,2005,11(4):361-368.

[6]Zhao YL，Xu SF，Wang LX,et al．National survey of Drug-Resistant Tuberculosis in China [J].N Engl J Med,2012,336(23):2161-2170.

[7]王永珍,何珂.综合护理干预对肺结核患者药物治疗依从性的影响[J].中国医药导报,2014,11(13):108-110.

[8]Lipowski ZJ.Psychosomatic medicine in the seventies:an overview[J].Am J Psychiatry,1977，134(3)：233-244．

[9]Tachfouti N,Slama K,Berraho M,et al.The impact of knowledge and attitudes on adherence to tuberculosis treatment:a case-control study in amoroccan region[J].Pan Afr Med J,2012,12(1):52.

[10]刘鸽粪，冯学山，詹绍康．我国流动人口结核病流行现状与防治策略[J]．中国公共卫生，2007，23(6):701-702．

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.038

* 基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费课题(Z2011075，Z2014157)；广西壮族自治区疾病预防控制中心医药卫生课题(201107)；广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目(S201559)。

作者简介：崔哲哲(1982-)，主治医师，硕士，主要从事结核病防治和传染病学研究。△通讯作者，E-mail：liufeiying@163.com。

[中图分类号]R184.6

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)11-1563-03

(收稿日期：2015-10-30修回日期：2015-12-18)