乔 娜,李筱梅
(郑州大学第二附属医院妇产科 450014)
早发型重度子痫前期病例分析
乔娜,李筱梅△
(郑州大学第二附属医院妇产科450014)
目的探讨早发型重度子痫前期的病例特点及妊娠结局。方法回顾分析2013年3月至2015年3月郑州大学第二附属医院收治的89例单胎早发型重度子痫前期患者(试验组)、同期110例晚发型重度子痫前期患者(对照组)，比较两组患者相关病史资料、辅助检查结果、孕产妇并发症发生率、围生儿并发症发生率。结果试验组孕产妇及新生儿住院时间、孕产妇并发症发生率及围生儿并发症发生率、死亡率、腹腔积液及眼底改变发病率及严重程度高于对照组(P<0.05)，眼底改变程度与疾病严重程度呈正比；试验组围生期保健率低于对照组(P<0.05)；试验组脐动脉S/D值升高率高于对照组(P<0.05)；S/D值与新生儿出生体质量呈负相关(sig=0.000,r=-0.984)；“是否围生期保健”是试验组孕产妇严重并发症发生的独立危险因素(B=1.266,OR=3.546,sig=0.001，95%CI1.726～7.285)。结论早发型重度子痫前期孕产妇并发症发生率，围生儿并发症发生率、死亡率均较高，并发症发生率及严重程度大于晚发型；加强围生期保健可减少孕产妇严重并发症发生率；伴有S/D值升高的早发型重度子痫前期围生儿结局不良。
重度子痫前期；早发型；眼底改变；脐动脉S/D值；并发症
子痫前期是妊娠期特发的多系统疾病，全球发病率3%～8%，中国发病率3%～5%[1-2]。子痫前期常伴随较高的孕产妇及围生儿并发症[3-4]，是世界范围内孕产妇发病和死亡的主要原因之一[5]，对孕产妇和围生儿健康造成严重威胁，但迄今为止发病机制尚不清楚[1,6]。为方便研究，人们按严重程度将疾病分为轻度和重度。近年来Dadelszen提出的按发病时间不同进行分类的方法(早发型和晚发型)得到学术界重视[7]。 部分学者认为“早发型”和“晚发型”是两种不同疾病，存在不同的病理基础[6,8-9]。Valensise认为“早发型子痫前期”是起源于妊娠早期，因滋养细胞浸润障碍导致胎盘浅着床而引起的胎盘相关性疾病；而“晚发型”更多的与母体因素(血糖、体质量等)相关[10]；Lisonkova认为：早发型子痫前期和晚发型子痫前期对孕产妇和围生儿影响不同，早发型子痫前期母儿死亡率、严重并发症发生率均显着高于晚发型[11]。为研究早发型重度子痫前期疾病特点，对本院199例重度子痫前期患者按发病孕周进行分组，对比分析患者一般临床资料、辅助检查结果及孕产妇和新生儿围生期结局，为进一步加深疾病认识、更好地指导临床实践提供理论依据。
1 资料与方法
1.1一般资料收集2012年3月至2015年3月2年间本院收治的89例单胎早发型重度子痫前期患者的病历资料,作为试验组，同期的晚发型重度子痫前期患者作为对照组。对照组110例患者年龄21.0～44.0岁，平均(29.8±4.8)岁；入院孕周238.0～285.0 d，平均262.0 d；终止妊娠孕周238.0～286.0 d，平均262.0 d；初产妇57例，经产妇53例；收缩压109.0～206.0 mm Hg，平均(155.8±15.6)mm Hg；舒张压63.0～134.0 mm Hg，平均(98.4±12.4)mm Hg；学历从小学至本科不等；孕产妇住院时间2.0～15.0 d，平均6.0 d；新生儿住院时间0～28.0 d；新生儿出生体质量1 580.0～4 480.0 g，平均(2 828.5±635.9)g；试验组89例患者年龄20.0～40.0 岁，平均(30.3±4.8)岁；入院孕周153.0～237.0 d，平均222.0 d；终止妊娠孕周156.0～259.0 d，平均226.0 d；初产妇52例，经产妇37例；收缩压135.0～238.0 mm Hg，平均(163.9±17.9)mm Hg；舒张压68.0～140.0 mm Hg，平均(98.4±12.4)mm Hg；学历从小学至本科不等；孕产妇住院时间3.0～40.0 d，平均10.0 d；新生儿住院时间0～81.0 d，平均16.0 d；新生儿出生体质量380.0～3 235.0 g，平均(1 496.4±603.4)g。两组患者年龄、孕产次、受教育水平方面差异无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。
1.2方法
1.2.1诊断标准《妇产科学》第8版“妊娠期高血压疾病”章节中的相关标准。
1.2.2记录及观察指标孕产妇并发症(低蛋白血症、胎盘早剥、HELLP综合征、肝肾功能损害、心力衰竭)发生情况；相关辅助检查情况(眼底检查、腹腔积液情况、脐动脉S/D值)；围生儿一般情况(新生儿住院时间、出生体质量、S/D值升高产妇的围生儿死亡数，1 min Apgar评分)，新生儿严重并发症发生情况(严重并发症包括：新生儿肺透明膜病变、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿硬肿、呼吸衰竭、新生儿感染、新生儿多脏器衰竭)；围生儿胎死宫内、死产，新生儿死亡，新生儿窒息情况。综合两组相关数据进行统计处理，重点分析孕产妇并发症及围生儿结局。
表1 子痫前期病史、围生期保健情况、孕产妇住院时间、孕产妇相关检查情况比较[n(%)]
#：P<0.01，*：P<0.05，与对照组比较。
表2 孕产妇并发症发生情况比较[n(%)]
#：P<0.01，*：P<0.05，▲：P>0.05，与对照组比较。
表3 新生儿出生体质量、新生儿住院时间、围生儿结局比较[n(%)]
#：P<0.01，*:P<0.05,与对照组比较。
续表3 新生儿出生体质量、新生儿住院时间、围生儿结局比较[n(%)]
#：P<0.01，*：P<0.05，与对照组比较,新生儿出生体质量使用t检验(Z)。
2 结 果
2.1两组患者既往子痫前期病史、围生期保健情况及相关检查情况比较试验组子痫前期病史比例高于对照组，参与围生期保健比例低于对照组；试验组眼底改变、腹腔积液情况的发病率及程度均高于对照组(P<0.05),试验组孕产妇住院时间长于对照组，低蛋白血症发生率高于对照组(P<0.05)， 详见表1。
2.2两组患者并发症比较试验组HELLP综合征(发病率6.0%)、肝肾损害(12.5%)、ICU入住率(14.0%)、严重并发症发生率(32.6%)大于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；胎盘早剥和肝功能损伤发病率最高。胎盘早剥(8.5%)、心力衰竭(4.0%)、肾脏损害(6.5%)组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3新生儿出生体质量、住院时间及围生儿并发症及死亡情况的比较试验组新生儿出生体质量小于对照组，住院时间大于对照组。两组共有29例围生儿死亡，死亡率13.5%，试验组胎死宫内发病率、引产率、死产率、围生儿死亡率大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；新生儿窒息发生率11.0%、NICU入住率20.6%、新生儿严重并发症发生率23.6%，两组间上述3种并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组高于对照组；试验组早产比例100.0%，占全部早产儿的67.4%，对照组早产比例39.1%，占全部早产儿的32.6%，试验组早产率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组产前胎儿脐动脉S/D比值升高率高于对照组；伴有S/D值升高患者中试验组围生儿死亡率高于对照组，1 min Apgar评分小于5分新生儿比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。
3 讨 论
3.1重度子痫前期孕产妇、围生儿并发症及结局
3.1.1Steegers认为子痫前期的发生与滋养细胞浸润不良有关，它导致胎盘血管发育障碍、胎盘灌注不足，胎盘组织缺血缺氧释放多种胎盘因子，广泛激活母体内皮细胞，造成孕产妇多系统器官功能受损[1,4]。本研究50.0%以上患者均存在2个以上器官系统受损症状、严重并发症发生率高达32.6%，早发型重度子痫前期HELLP综合征、肝肾损伤发病率，眼底改变、腹腔积液发病率、严重并发症发生率高于晚发型。
3.1.2眼底改变对妊娠结局的影响Friederike认为40.0%～100.0%的妊娠高血压妇女存在眼底改变，眼底改变程度和疾病严重程度呈正比[12]。 国内学者肖玲等对382例子痫前期患者进行研究后认为视网膜病变发病率大于90.0%，眼底病变的程度和疾病严重程度呈正比[13]。本研究中患者眼底改变发病率21.4%，低于国内外统计数字，可能与部分患者由于病情严重，需要立即终止妊娠而未能进行眼底检查有关。数据说明试验组眼底改变发病率及程度高均于对照组，支持眼底改变与疾病严重程度呈正比的观点。
3.1.3腹腔积液程度及围生期保健对病情的影响Hall等[14]报道18.0%的子痫前期患者合并腹腔积液，合并胸腔积液情况少见。国内报道子痫前期腹腔积液发生率0.19‰～18.00‰[15]。庞小云等[16]认为，重度子痫前期患者合并胸腹腔积液可明显增加围生期母婴死亡率及其他严重并发症发生率。本研究腹腔积液发生率为22.1%、胸腔积液发生率为0.5%，试验组腹腔积液量大于对照组，多因素回归分析提示“腹腔积液程度”是“母体严重并发症”危险因素(B=0.816，OR=2.261，sig=0.013，95%CI1.190～4.297)。支持腹腔积液情况与疾病严重程度正相关的观点。此外，“是否进行围生期保健”(B=1.266，OR=3.546，sig=0.001，95%CI1.726～7.285)B>1，即围生期保健情况是“孕产妇严重并发症”发生与否的独立危险因素。 因此临床医师不仅要重视有无腹腔积液，还需重视腹腔积液量；加强围生期保健可改善孕产妇围生期结局。
3.2围生儿结局及脐动脉S/D值的临床价值
3.2.1有学者认为重度子痫前期病情重、胎盘功能不良，母胎物质交换障碍，胎儿生长受限、早产、低体质量儿发病率高；胎儿耐受缺氧能力差，易发生胎儿宫内窘迫甚至围生儿死亡，发病时间越早新生儿的预后越差[11,17]。本研究围生儿死亡率13.5%，93.1%的死亡发生在试验组。试验组围生儿100.0%早产，占全部早产儿的67.4%，胎死宫内发病率、引产率、围生儿死亡率、新生儿窒息率、新生儿严重并发症发生率、NICU入住率均高于对照组，试验组新生儿住院时间明显长于对照组，新生儿出生体质量低于对照组。充分说明早发型重度子痫前期围生儿死亡率较高，围生期结局较晚发型更差。相关分析提示新生儿出生体质量和“终止妊娠孕周”(sig=0.000，r=0.897)、“入院孕周”均呈正相关(sig=0.000，r=0.880)。多因素回归分析提示“发病孕周”是早发型重度子痫前期“围生儿严重并发症”的独立危险因素(B=-2.887，OR=0.056，95%CI0.02～0.157)，分娩孕周与新生儿严重并发症呈负相关(sig=0.000，r=-0.474)，说明发病孕周和终止妊娠孕周与围生儿结局密切相关。
3.2.2近年来的产前超声检查中脐动脉超声血流检测作为一种筛查产前高危儿、诊断胎盘缺血性疾病的有效方法得到了临床的高度重视，Bhide等[18]认为异常的超声血流改变提示孕妇妊娠结局不良。本研究提示早发型重度子痫前期脐动脉S/D升高比例高于晚发型，S/D升高情况与新生儿出生体质量呈负相关(sig=0.000，r=-0.984)；S/D升高的早发型重度子痫前期中1 min Apagr评分小于5分新生儿比例大于对照组，试验组S/D升高的患者中52.9%的围生儿死亡。说明早发型重度子痫前期患者胎盘缺血率大于晚发组，S/D值升高的重度子痫前期患者围生儿结局不良。
综上所述，早发型重度子痫前期具有发病早，病情复杂，累及多脏器，进展迅速、并发症多，母儿结局不良，严重威胁母儿健康的特点。虽然病因和发病机制不清楚，预防和治疗存在较大困难。但临床工作者可以通过对疾病病史、临床表现、辅助检查的分析，更好地认识疾病，并通过普及产妇教育、强化围生期保健等措施改善母儿结局。
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乔娜(1983-)，硕士，主要从事妇产科围产医学方面的研究。△
,E-mail：waitwlpw.student@sina.com。
R714.24+5
B
1671-8348(2016)20-2850-03
2016-03-10
2016-05-02)
·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.039
