张冬梅,张后民
(重庆三峡医药高等专科学校附属医院 404000)
·经验交流·
胺碘酮联用比索洛尔对左室肥厚的高血压患者QTd及VA的影响研究
张冬梅,张后民△
(重庆三峡医药高等专科学校附属医院404000)
目的观察胺碘酮联合比索洛尔治疗伴左室肥厚的原发性高血压(EH)合并室性心律失常(VA)患者过程中对QT间期离散度(QTd)、左室重量指数(LVMI)、VA的影响。方法将87例左室肥厚EH合并VA患者分为Ⅰ组43例，Ⅱ组44例。两组均用胺碘酮治疗，Ⅱ组在此基础上每日加服比索洛尔。共治疗6个月，每月随访1次。6个月后随诊分别进行血压、LVMI、动态心电图、QTd、胸片、血尿常规、肝肾功能等检查。结果两组治疗后QTd均下降(P<0.01)，Ⅱ组较Ⅰ组下降更明显(P<0.01)。Ⅱ组较Ⅰ组对治疗后VA的总有效率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组治疗前后LVMI差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅱ组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论胺碘酮联用比索洛尔能明显减低左室肥厚EH合并VA患者的QTd，降低VA的发生率，延缓及逆转患者心肌肥厚，改善预后。QTd 在一定程度上可以作为判断VA发生的临床评估标准。
胺碘酮；原发性高血压；左室肥厚；QT间期离散度；室性心律失常
原发性高血压(EH)激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)，可加速靶器官的损伤，最终引起伤残、器官衰竭及心脑血管意外等[1]。EH患者左室肥厚，其室性心律失常(VA)发生率升高。抗心律失常药物中胺碘酮是较为有效和安全的[2]。β受体阻滞剂比索洛尔可抑制交感神经的激活，减少VA的发生。在判断心肌细胞复极异常的指标中，QT间期离散度(QTd)可以作为复极差异的定量指标[3]。目前胺碘酮联合比索洛尔治疗左室肥厚EH合并VA国内研究较少，本研究旨在观察胺碘酮和比索洛尔联合应用对左室肥厚的EH合并VA患者VA、QTd、左室重量指数(LVMI)的影响及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料选择2014年6月至2016年2月住院的左室肥厚EH合并VA(频发室性早搏或非持续性室性心动过速)患者。排除失访、未按时随访及未坚持服药者后最终纳入研究87例，按2013年中国高血压防治指南(修订版)标准明确EH诊断,经超声明确有左室肥厚，动态心电图(ECG)有VA者,其中男47例，女40例，分为Ⅰ组和Ⅱ组。Ⅰ组43例，男23例，女20例，平均年龄(53.8±9.4)岁；Ⅱ组44例，男24例，女20例，平均年龄(54.6±10.2)岁。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：(1)心功能分级为Ⅳ级患者；(2)Ⅰ度以上房室传导阻滞，窦房传导阻滞等缓慢性心律失常及病态窦房结综合征，QT间期延长综合征患者；(3)安静状态下心率小于55次/分钟患者；(4)慢性肺部疾病患者；(5)继发性高血压患者；(6)肝肾疾病、其他器质性心脏病患者。
1.2方法两组患者均给予降压药治疗(β受体阻滞剂除外)，治疗后血压小于140/90 mm Hg。两组均服用胺碘酮200 mg，每日3次；5～7 d后减至200 mg，每日2次；2周后减至200 mg，每日1次。Ⅱ组在此基础上加用比索洛尔2.5 mg 每日1次，1周后剂量加倍,最大剂量10 mg，保持静息时心室率大于或等于55 次/分钟。心率低于50 次/分钟或QT间期大于0.50 s或Ⅱ度以上房室传导阻滞时应考虑减量或停药。共治疗6个月，每月随访1次。
1.3观察指标(1)血压：安静状态下测定坐位右臂血压，取3次平均值。(2)VA及QTd:治疗前后各做24 h动态ECG评价VA的变化，显效：VA减少90%以上，有效：VA减少50%以上，无效：VA减少不足50%或无变化。测量最大 QT 间期(QTmax)与最小 QT 间期(QTmin)差值即为QTd。(3)左室肥厚标准：参照美国超声协会推荐的测量方法，取连续3～5个连续心跳间分别测定治疗前和治疗后6个月舒张末室间隔厚度(IVST)、舒张末左室后壁厚度(PWT)、舒张末左室横径(LVDd)，根据Devereux等[4]公式计算左室重量(LVM)=1.04[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6 g，取平均值计算LVMI，LVMI=LVM/体表面积(m2)，若男性LVMI>125 g/m2,女性LVMI>110 g/m2，则认为合并LVH。
1.4统计学处理采用SPSS23.0统计软件分析，同组治疗前后指标变化比较采用配对t检验，组间指标变化比较采用两样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1血压变化情况两组治疗前后收缩压与舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2QTd变化情况两组治疗后QTd均较治疗前下降(P<0.01)，Ⅱ组下降较Ⅰ组更明显(P<0.01)。见表2。
表2 两组QTd变化情况
*:P<0.01，与同组治疗前比较；#：P<0.01,与Ⅰ组治疗后比较。
2.3VA变化情况治疗后，Ⅰ组显效16例，有效17例，无效10例，总有效率为76.7%；Ⅱ组显效20例，有效21例，无效3例，总有效率为93.2%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4LVMI变化情况Ⅰ组LVMI治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅱ组LVMI治疗后较治疗前下降(P<0.01)。治疗后两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组LVMI变化情况
*：P<0.01，与同组治疗前比较；#P<0.01，与Ⅰ组治疗后比较。
2.5不良事件情况Ⅰ组1例为窦性心动过缓，1例QT间期延长超过0.5 s；Ⅱ组2例为窦性心动过缓，1例为甲状腺功能低下。两组不良事件情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
2002年高血压流行病学调查显示其发病率为18.8%，但知晓率通常仅为30%左右。EH激活RAS，导致心肌细胞局部血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(Ald)浓度增加。AngⅡ、Ald在高血压靶器官的损伤中起到重要作用[5]。AngⅡ、Ald直接或间接引起心肌细胞长度、直径增大，肥大心肌细胞能量供应障碍，可以导致缺血、变性、心肌细胞凋亡，最终表现LVMI增加。EH患者RAS系统、交感神经系统激活，心肌细胞之间复极变化，导致VA ECG表现为QTd延长。VA轻者可以无任何影响，重者如室速、室颤等可致血流动力学严重改变，甚至猝死[6]。
QT 间期是心室肌去极化QRS 波和复极化ST-T的时间，体表12导联ECG同步记录方法比常规非同步记录更能反映QTd的实际情况。Balanescu等[7]对VA患者进行观察研究发现QTd 一般在20～160 ms。QTd是近年来发展起来的一项临床评价心脏复极同步程度的简单、廉价、无创性的检测指标，主要用于评价心脏复极同步程度，较传统QT间期更能反映心室肌复极的时间差异，其临床价值较为重要，在心血管疾病诊治中值得推广。高血压性心脏病患者 QTd 明显增大，从而导致 VA 发生率增加。
胺碘酮可阻滞心肌细胞的钠离子、钾离子、L型钙通道，属于广谱抗心律失常药物；有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用[8]。β受体阻滞剂分为选择和非选择性，选择性β受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔选择性地作用于β1受体，在临床应用更为广泛。其可通过阻滞肾上腺素受体减轻与其有关的心律失常，属Ⅱ类抗心律失常药物[9]。
从本研究结果可以看出，治疗6个月后两组QTd均下降，Ⅱ组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。表明胺碘酮能降低QTd,联用比索洛尔下降更明显。Ⅱ组在降低VA发生率比Ⅰ组更明显(P<0.05)。Ⅱ组心脏彩色多普勒检查可见LVMI较治疗前也有减低(P<0.01)，而Ⅰ组无明显变化(P>0.05)。表明比索洛尔可改善高血压性心脏病患者的LVMI，从而减少VA的发生。
本研究对左室肥厚EH合并VA患者给予胺碘酮和比索洛尔联合治疗，其降低QTd、VA、改善LVMI方面均优于单用胺碘酮。小剂量胺碘酮和比索洛尔联合应用，有可能成为左室肥厚EH合并VA患者的有效治疗方法，值得临床实践中进一步研究观察。本次纳入的研究样本量小，研究的随访时间不长，可能影响到随访期观察指标。因此，仍需要开展大样本量、多中心、方法规范科学的临床试验来验证。
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张冬梅(1983-)，主治医师，硕士，主要从事心血管内科工作。
，E-mail:zh6459@126.com。
10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.029
R544
B
1671-8348(2016)25-3546-03
2016-03-18
2016-05-06)
