黎小龙 综述,朱 冰 审校
(重庆医科大学附属第二医院胸心外科 400010)
EGFR-TKIs治疗非小细胞肺癌耐药后的治疗进展*
黎小龙 综述,朱 冰△审校
(重庆医科大学附属第二医院胸心外科 400010)
NSCLC；酪氨酸激酶抑制剂；耐药；治疗
肺癌是全球肿瘤致死率最高的恶性肿瘤[1]。超过70%的肺癌患者被发现时已是晚期，无手术机会。这些患者中，若一般情况较好，以铂类为基础的双药化疗是治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的最好方式[2-3]。但是，2008年美国临床肿瘤学会的相关Meta表明：化疗相对于保守支持疗法只能延长生存期几个月，提示化疗的效果到达了一个瓶颈[3]。随着分子生物学的发展及对肺癌发病机制的进一步探究，分子靶向治疗正成为热点，其中研究较为透彻的是针对表皮生长因子受体(EGFR)的靶向药物，已应用于临床治疗的且疗效较为明显的是小分子、选择性可逆性的酪氨酸酶抑制剂(EGFR-TKIs)，代表药物为厄洛替尼和吉非替尼。
1 EGFR-TKIs治疗NSCLC的作用和耐药机制
研究表明，EGFR-TKIs在治疗具有以下临床特征的患者中有较好的疗效：亚洲、女性、非吸烟、腺癌,因为在这些患者中较普遍存在EGFR突变，突变类型包括：EGFR基因19外显子的缺失(E746-A750)或21外显子点突变(最常见的是[L858R]中亮氨酸被精氨酸所代替)，这些突变重新定位围绕在酪氨酸激酶受体的磷酸腺苷酸结合裂的关键残基而导致EGFR结构活化，从而使酪氨酸激酶不需要依赖配体而处在激活状态，提高EGFR-TKIs对治疗EGFR突变的敏感性，使得EGFR-TKIs对EGFR突变的患者效果更显着[4-5]。然而，有研究表明：患者在接受EGFR-TKIs治疗9～13个月后难以避免的会出现耐药[6-7]。耐药机制：50%以上的EGFR突变患者是由于EGFR的二次点突变-T790M突变(酪氨酸激酶活化域的790位苏氨酸残基被蛋氨酸所取代)，此突变使肿瘤组织对三磷酸腺苷(ATP)的亲和性增加，而对酪氨酸激酶的亲和性下降，最终减弱EGFR-TKIs的效应[8-9]。 其他耐药机制如旁路信号通路肝细生长因子(MET)、人表皮生长因子受体2(HER2)和磷脂酰肌醇-3-激酶(PIK3CA)的突变，上皮-间皮转换及组织学改变等都在继发性耐药中发挥了重要作用[9-10]。
2 克服耐药的治疗进展
2.1 第一代EGFR-TKIs 有些临床医生耐药后继续使用EGFR-TKIs，理由是中止EGFR-TKIs治疗，患者会出现疾病迅速进展。2011年Chmielecki 等[11]指出,肿瘤的异质性是疾病迅速进展的原因。由于异质性的存在，耐药后的肿瘤组织中仍有对EGFR-TKIs敏感细胞，提示可以继续使用EGFR-TKIs治疗。 Yoshimara等[12]报道27例EGFR-TKIs联合培美曲塞治疗EGFR-TKIs耐药的晚期NSCLC患者的疗效，疾病控制率(DCR)和总有效率(ORR)分别为77.8%和25.9%；无进展生存期(PFS)和中位生存期分别为7.0和11.4个月，不良反应可耐受。然而，2015年Soria等[13]报道了继续使用EGFR-TKIs治疗对EGFR-TKIs耐药的NSCLC患者的随机对照Ⅲ期试验，方法是应用吉非替尼联合培美曲塞、铂类对比安慰剂联合培美曲塞、铂类。二者的PFS都为5.4个月，试验组和安慰剂组的总生存期(OS)分别为14.8和17.2个月，完全反应率为68%和76%，疾病稳定率为32%和24%，脑部转移分别为33%和23%。结果表明耐药后继续使用吉非替尼治疗并没有益处，还观察到一些对总生存率的有害反应：中性粒细胞重度减少，肺炎，呼吸衰竭。这与Yoshimara等[12]报道的疗效相反。提示耐药后继续使用EGFR-TKIs治疗尚有争议，需更多的研究来验证。
2.2 第二代EGFR-TKIs 理论依据：与EGFR/HER1结构域高亲和的不可逆结合。第二代抑制剂阻止与配体(如HER2、HER4)的二聚作用，在体外表达对T790M阳性的NSCLC细胞的活性,产生抑制作用。
afatinib是第二代EGFR-TKIs的典型代表药物。afatinib是EGFR/HER2双靶点抑制剂，能和ErbB家族受体形成不可逆的共价键,从而发挥出更强、更持久的通路抑制作用，并且对T790M耐药突变表现出活性[14]。比较热门的LUX-Lung试验是对afatinib进行的研究。2012年Miller等[15]报道了LUX-Lung1，观测了化疗进展后接受吉非替尼或厄洛替尼治疗的患者服用阿法替尼和安慰剂后的一些数据。afatinib组和安慰剂组OS分别为10.8、12个月，PFS分别为3.3、1.1个月，且EGFR阳性患者中更突出。2010年LUX-Lung2观察化疗后复发或未接受过化疗的患者服用阿法替尼的效果，结果显示中位生存期为12个月，总体应答率(ORR)为62%，DCR为92%[16]。2015年Yang等[17]报道了LUX-Lung3和LUX-Lung6试验，比较了afatinib和两种化疗：培美曲塞+顺铂(LUX-Lung3)、吉西他滨+顺铂(LUX-Lung6)在治疗EGFR突变类型上的疗效。结果在EGFR19外显子缺失突变类型中，应用afatinib组与两种化疗组的中位生存期分别为:33.3和 21.1个月、31.4和28.4个月，不良反应可耐受，说明afatinib可以明显改善具有19号外显子缺失突变的EGFR患者。基于这些数据afatinib已经被英国国家医学临床研究所批准为EGFR-TKIs一线治疗药物。
Dacomitinib、Pelitinib、canertinib和ceratinib都是第二代EGFR-TKIs的代表，临床前试验中它们显示出比较强的抗肿瘤活性，但是在进行大量临床试验后表明，这些药物并没有体现出较第一代EGFR-TKIs更有优势的临床疗效，反而出现了一些严重的不良反应。
2.3 第三代EGFR-TKIs 2014年ASCO会议肺癌研究领域报道了几种新型EGFR-TKIs。研究发现这些EGFR-TKIs对EGFR突变和T790M突变耐药后的治疗效果较第一代和第二代有明显的优势。
Osimertinib(AZD9291)是一种口服、高效、选择性不可逆的酪氨酸激酶抑制剂，其主要功效是治疗EGFR敏感突变和T790M耐药突变的NSCLC患者。2015年Jänne等[18]报道了AZD9291的一项临床Ⅰ期试验，该研究是针对在亚洲和欧洲既往接受过EGFR-TKIs治疗并获益后，影像学提示疾病进展的EGFR敏感突变的NSCLC患者，目的是AZD9291的安全性及耐受度。该试验包括剂量递增组和剂量扩展组，剂量递增组包括：20、40、80、160、240 mg每日1次共5个剂量组共31例患者。222例T790M的状态确定的患者入剂量扩展组，136例是T790M阳性突变。结果提示，不同剂量组中，AZD9291被很好地耐受，最主要的药物不良反应与EGFR-TKIs治疗一致：腹泻、恶心等。AZD9291治疗疾病的总有效率为51%，临床有效率(疾病完全缓解、部分缓解及疾病稳定)为84%。T790M阳性和T790M阴性患者总有效率为61%、21%，临床受益率为95%和61%，PFS为9.6、2.8个月。基于这些乐观的数据，AZD9291被美国食品和药物管理局认定为突破性治疗方案。相关的Ⅱ期临床和Ⅲ期临床试验也正在进行中。
rociletinib (CO1686)是一种第三代EGFR-TKIs，靶向作用于T790M耐药突变和EGFR敏感突变。2014年第26届美国与欧洲肿瘤学会中报道了rociletinib的Ⅰ/Ⅱ期试验(编号：NCT01526928)，该试验仍在进行中，但是据已有的数据入组的27例T790M阳性和11例T790M阴性患者中，客观有效率分别为67%(18/27)、36%(4/11)，中位生存期分别为10.5、7.5个月。2015年Sequist等[19]观察EGFR-TKIs耐药后应用rociletinib 治疗后的疗效及安全性。结果发现：rociletinib从150 mg到900 mg每日两次的剂量升级组中，没有发现最大耐受剂量；在46例T790M阳性的患者中客观缓解率(ORR)为59%，DCR为93%(43/46)，中位PFS为13.1个月，19例T790M阴性的患者中ORR为29%,DCR为59%(10/17)，中位PFS为5.6个月。此试验中rociletinib表现出对EGFR-TKIs耐药的T790M阳性患者的乐观疗效，但只有130例患者纳入研究。现在rociletinib研究已经成为了热门，围绕rociletinib进行的一系列临床试验正在进行中。
HM61713是一种对治疗EGFR敏感突变患者具有高度选择性的第三代EGFR-TKIs。在韩国的一项试验中[20]，研究者利用HM61713治疗EGFR-TKIs治疗后疾病进展的NSCLC患者，试验分为剂量递增组和扩展组，剂量递增组药物剂量递增到每天500 mg，最大的耐受剂量没有被发现，更高的剂量正在试验中。另一种扩展试验，入组的58例患者根据距离间隔EGFR-TKIs治疗时间小于4周和大于或等于4周分为A组和B组，每天给予300 mg的剂量，扩展组中DCR分别为76.5%、73.1%(AVSB)，27例T790M阳性突变的患者中，18例可见肿瘤明显缩小。数据反映出HM61713在治疗T790M耐药突变的患者有令人兴奋的疗效和剂量安全性，但是目前HM61713尚只在韩国被研究，更多的研究是有必要的。
从已有的数据看，上述的3种新型药物在治疗EGFR突变和T790M突变耐药的患者取得了不错疗效，并且不良反应较少，易耐受，显示出较第一、二代EGFR-TKIs的优势，但是耐药患者对第三代EGFR-TKIs选择的机制尚不完全明了。
2.4 联合治疗 这种策略是采用药物联合方式作用于旁路信号机制逆转耐药，包括水平通路(多种相似的通路：同时作用于胞内区或胞外区)或者是垂直通路(多个水平的单一的信号通路：分别作用于胞外和胞内)。
2.4.1 垂直通路 afatinib联合西妥昔单抗(EGFR靶向抗体)治疗EGFR-TKIs获得性耐药的患者是垂直抑制的代表。临床前数据表明，afatinib和西妥昔单抗联合应用，可以使具有Leu858Arg或T790M突变且对erlotinib耐药的肿瘤患者产生治疗反应[21]。2011年报道了afatinib联合西妥昔单抗治疗继发耐药的NSCLC患者[22]，22例入组患者中病情全部有好转，其中能确定的部分缓解率达36%。2014年Janjigian等[23]报道联合afatinib和西妥昔单抗治疗126例EGFR-TKIs耐药患者的试验，124例患者的T790M的状态确定，T790M阳性患者71例。总体的客观反应率为29%，中位PFS为4.7个月，两个最常见的不良反应是皮疹和腹泻，这些数据显示了联合治疗的良好效果。进一步的分析表明，T790M阳性和阴性突变的患者中，总反应率无明显的统计学意义(32%和25%)，该研究的结果提示 afatinib和西妥昔单抗联合应用治疗的临床效果和T790M的突变状态并无关系。
2.4.2 水平通路抑制 继发耐药的机制中除了最普遍的T790M突变外，还有一些耐药机制如：Met基因扩增和突变，HER2 和PIK3CA基因突变。水平通路抑制是一种既保留了对EGFR有效抑制，又增加了上述旁路信号通路的抑制作用，二者的结合来克服耐药。目前，多个水平组合策略正在研究，初期结果尚不成熟。这些组合包含了一种EGFR-TKIs联合下列药物Met抑制剂(如Cabozantibib、tivantinib和INC280)，一种PI3K抑制剂[如buparlisib(BKM120)]，一种热休克蛋白90抑制剂(AYU922),JAk抑制剂(如ruxolitinib)。
2.5 免疫疗法 临床前数据表明PD-1通路的激活可导致EGFR相关的肺癌的免疫逃逸作用，进而促进肺癌的发生[24]。近年来围绕免疫疗法进行了一些研究。免疫疗法药物包括：抗PD-1人类单克隆抗体(如nivolumab)，抗PD-1单克隆抗体(如pembrolizumab)，抗PD-L1单克隆抗体如(MPDL3280)。2015年Carbognin等[25]综合分析和报道了目前应用上述3种药物治疗黑色素瘤、NSCLC和泌尿生殖道肿瘤的临床试验，入组的20个试验中，ORR在PD-L1阳性与PD-L1阴性患者为34.1%、19.9%，并且在应用nivolumab和pembrolizumab治疗黑色素瘤和NSCLC中更明显，单从治疗NSCLC来说，ORR在PD-L1阳性与PD-L1阴性患者中差异达8.7%(13.2%和14.5%)，而在应用MPDL3280时未发现明显差异。尽管得到了上述可喜结果，但是目前定义PD-L1阳性的界限和检测方法等尚有争议，各期临床试验的入组患者尚存在较大差距，更多、更大的试验研究尚待进行。
3 总 结
对EGFR-TKIs耐药的患者是异质群体，有很多机制导致，其中T790M突变是最常见的原因。目前，对EGFR-TKIs耐药的后续治疗仍没有一个标准化的方案，各种策略的优缺点正在探讨中。经典的化疗不会完全退出舞台，这些药物可能还会提供一些缓和的益处。联合应用药物有较好的临床疗效，但是药物的不良反应较多，需要努力找到更好的联合用药方式。第三代EGFR-TKIs治疗耐药的NSCLC患者有很好的疗效，但是仍然出现了对AZD9291及rociletinib耐药[26]。
总之，完全克服EGFR-TKIs耐药任重而道远，但是，随着耐药的机制的更加透彻，越来越多的试验正在有的放矢地进行中，EGFR-TKIs治疗NSCLC耐药的后续治疗措施已经步入了一个令人兴奋的时期。
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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.035
重庆市科委科研基金资助项目(cstc2013jcyjA10108)。 作者简介：黎小龙(1990-)，在读硕士，主要从事胸部肿瘤的基因学治疗研究。△
，E-mail:drzhb@sina.com。
R459.9
A
1671-8348(2016)34-4860-04
2016-07-08
2016-09-26)
