陈 卓，顾小红，戴若以

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所健康管理科，重庆 400042)

三峡库区就地移民类风湿关节炎患者健康相关生命质量与影响因素调查研究

目的 分析三峡库区就地移民类风湿关节炎(RA)患者健康相关生命质量(HRQOL)结果，并研究其影响因素。方法 使用抑郁自评量表(SDS)评估三峡库区就地移民RA患者抑郁状况，使用简明健康调查问卷(SF-36)测量HRQOL分数，并对HRQOL的影响因素进行分析。结果 SDS评分结果显示抑郁症状110例(67.5%),其中轻度抑郁58例(35.6%),中度抑郁39例(23.9%),重度抑郁13例(8.0%)。统计结果显示SDS评分、DAS-28分级、年龄、性别、治疗处理、文化程度、职业、锻炼情况、经济收入、医疗保障、饮酒状况可影响HRQOL评分，其中DAS-28分级、经济收入、医疗保障、性别、治疗处理是主要影响因素，偏回归系数分别为-39.211、31.512、25.866、-42.348、-51.235。结论 三峡库区就地移民RA患者大部分有抑郁症状，整体HRQOL不容乐观。应加强年龄偏大、低收入、女性、文化程度低、DAS-28高分级、无稳定职业患者的防治；积极接收治疗、重视心理治疗、戒酒、加强锻炼、扩大居民医保范围可以改善患者HRQOL。

三峡移民；生命质量；影响因素；关节炎，类风湿

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节病变为主的自身免疫性疾病。流行病学研究显示中国大陆地区RA患病率为0.2%～0.4%，发病率不容乐观[1]。RA患者长期伴发关节肿痛、僵硬、活动障碍等症状，对患者心理、生理、社会活动和日常生活带来极大影响[2]。本科体检筛查发现三峡库区就地移民RA较为常见，患者生命质量和心理受到明显影响。健康相关生命质量(health related quality of life，HRQOL)包括了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系，可全方位的评估某种疾病或者医疗手段对患者的影响[3]。抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)则可以直观地反映抑郁患者的主观感受。本研究采用SDS评估三峡库区就地移民RA患者抑郁状况，使用简明健康调查问卷(short form 36 questionnaire，SF-36)测量HRQOL分数，为库区RA患者的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象 本研究对2009年7月至2015年7月在本科体检的云阳、奉节、巫山新县城居民6 647份的体检报告进行回顾，依据2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)制订的RA分类标准确定RA纳入标准[4]，共确诊175例RA，患病率为2.6%。采用类风湿关节炎活动度评分(DAS-28)对纳入患者分级[5]，分级标准为：高度疾病活动组(≥5.1)、中度疾病活动组(3.2～<5.1)、低度疾病活动组(2.6～<3.2)。排除标准：重叠其他免疫系统病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的骨关节炎；身体原因无法参与调查及拒绝接收问卷调查的患者。对入选的RA患者进行问卷调查，共发放问卷172份，回收有效问卷163份，有效回收率为94.7%。

1.2 方法

1．2．1 调查工具 (1)SF-36:用于相关检测人群的生命质量评估、临床治疗效果评价及卫生政策的反馈评价。共有36个条目，8个维度，包括生理机能(physical function，PF)、生理职能(role physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(role emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)[6]。各维度得分在0～100分，总分800分，得分越高说明生活质量越好，反之生活质量越差。(2)SDS[7]:直观地反映抑郁患者的主观感受。含有20个项目，分为4级评分的自评量表，包括4个部分:精神病性情感症状(2个项目)，躯体性障碍(8个项目)，精神运动性障碍(2个项目)，抑郁的心理障碍(8个项目)。其中50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁。

1．2．2 资料收集方法 在电话征得本人同意后对患者进行SF-36和SDS问卷调查及对病情DAS-28分级；同时询问记录患者的一般情况，包括年龄、医保、性别、文化程度、婚姻、职业、经济收入、医保类型、吸烟史、饮酒史、锻炼情况、睡眠状况、是否曾接受治疗处理。

2 结 果

2.1SDS评分结果SDS平均(61.3±14.7)分。无抑郁情绪53例(32.5%)，平均得分(42.6±6.4)分；轻度抑郁58例(35.6%)，平均得分(54.1±8.1)分；中度抑郁39例(23.9%)，平均得分(64.7±14.4)分；重度抑郁13例(8.0%)，平均得分(82.3±16.1)分。

2.2HRQOL总分与各影响因素的方差分析 婚姻状况、吸烟状况的患者HRQOL总分差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、性别、文化程度、职业、经济收入、医疗保障、饮酒状况、DAS-28分级、锻炼情况、睡眠状况、是否接受治疗、SDS分数比较差异有统计学意义(P<0.05)。年龄越大、SDS评分越高HRQOL总分越低，文化水平、经济收入越高HRQOL总分越高。见表1。

续表1 RA患者生命质量单因素分析

2.3HRQOL相关因素多元逐步线性回归分析 采用多元逐步线性回归法分析，结果显示：HRQOL总分与年龄、性别、DAS-28分级、锻炼情况、睡眠状况、SDS评分、治疗处理呈负相关(P<0.05)，与文化程度、职业、经济收入、医疗保障、饮酒状况呈正相关(P<0.05)。影响HRQOL总分的5个最主要因素为治疗处理、性别、DAS-28分级、经济收入、医疗保障。多元线性回归方程：HRQOL=836.826-51.235×治疗处理-42.348×性别-39.211×DAS-28分级+31.512×经济收入+25.866×医疗保障(P<0.01)。见表2。

表2 HRQOL相关因素多元逐步线性回归分析

3 讨 论

三峡库区就地移民的生活及健康问题一直备受关注。就地移民是指由于淹没涉及的乡镇只是部分被淹,把移民移到海拔175m以上的地方,在新建县城就地安置的移民。搬迁及库区环境气候变化带来的一系列变故会对健康带来一定程度影响， 就地移民健康水平,关系到长期稳定与发展，应引起政府部门重视。本科体检结果可见三峡库区就地移民RA患病率为2.6%，高于全国水平[1]。

RA是一种病因不明的常见的风湿性疾病，多见于中年女性，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，随着关节软骨、骨和关节囊的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[8]。该病为一种慢性疾病，长期的疾病过程和用药给患者带来很大的精神负担和经济负担，更由于疾病本身的致畸作用和药物的毒副反应，给患者的生存质量和心理造成极大的影响[9]。目前对RA的发病机制还不清楚，可能为环境因素、遗传背景共同作用诱发。有研究表明潮湿环境为RA的危险因素，可与人体免疫系统发生反应，促发RA[10]。三峡建库后水体增大，江水总蒸发量增加，导致平均水气压增大，可能与RA发病率增高相关。

较高的RA患病率会严重影响当地移民生命质量和心理健康，这亟须对移民RA患者健康相关生命质量和心理状态进行量化评估。而HRQOL采用整体的、综合的指标来评估健康，更强调个体、社会适应能力在健康中的作用，更注重个体的主观感受，故特别适合RA的病情观察[11]。本研究选择SF-36及SDS评分全方位评估RA患者的生命质量、心理状态及各因素对患者主观感受的影响，从而协助患者康复、指导临床治疗。

本研究对患者一般资料进行分析可见，年龄越大其HRQOL总分越低。这可能与年龄越大，患者身体机能和抵抗力下降，导致生命质量下降有关。而经济收入和文化程度越高，HRQOL总分越高，说明具有良好的经济条件和教育程度的患者了解相关疾病的知识，能积极配合医生的治疗。男性HRQOL总分高于女性，同时男性患病率低于女性，可能与体质和内分泌的性别差异导致，所以在医疗工作中应对女性RA患者投入更多的关注。饮酒会大幅降低HRQOL总分，而锻炼、接受治疗处理会改善提高HRQOL总分。工人、公职人员HRQOL总分高于农民和个体，有居民医保和职工医保者HRQOL总分高于无医保者，说明有稳定的职业和医疗保障可明显改善患者生命质量。DAS-28分级越高其HRQOL总分越低，可见RA病情程度和生命质量相关。

SDS评分可见仅32.5%的RA患者抑郁评分正常，大多数患者均有不同程度的抑郁症状。这说明RA与精神心理因素密切相关，患者大多伴发心理抑郁情绪。文献报道RA患者生活质量的进行性下降可能是导致抑郁焦虑的直接原因，抑郁焦虑的精神障碍是RA的独立危险因子，严重影响患者预后,心理因素与RA互相影响，导致恶性循环,严重降低生活质量[12]。在临床治疗中应充分考虑患者心理状况，可采取恰当的心理干预和抗抑郁药物治疗改善生命质量。

HRQOL相关影响因素结果可见，治疗处理、性别、DAS-28分级、经济收入、医疗保障相关性最大。治疗处理、锻炼、高文化水平、稳定职业、高收入、接收治疗是生命质量保护因素，女性、高龄、无医保、饮酒、抑郁状态、DAS-28高分级是影响生命质量的负面因素。这提示在对三峡库区就地移民RA患者进行治疗的过程中，应该重点针对和关心年龄偏大、低收入、女性、文化程度低、DAS-28高分级、无稳定职业的患者。同时适当进行心理疏导，降低心理压力，对于明显抑郁患者进行适当的心理学干预和抗抑郁药物治疗,可以起到改善HRQOL的作用。接收治疗作为良性影响因素提醒应加强患者医从性，与患者定期联络，消除患者“讳疾忌医”心理，让患者认识到通过治疗可以明显改善病情。同时医务工作者应督促患者戒酒，定时定量坚持锻炼，增强体质。同时也需要政府部门改进库区医疗体制，扩大居民医保范围，加大对RA防治的宣传和投入，提高居民收入。

本研究结果对三峡库区就地移民RA患者一般状况、抑郁状态、HRQOL总分进行统计分析,可见RA发病率偏高，普遍伴发抑郁症状，整体HRQOL不容乐观。医疗中应重视年龄偏大、低收入、女性、文化程度低、DAS-28高分级、无稳定职业患者的防治，戒酒、积极接收治疗处理，重视心理治疗，加强锻炼，扩大居民医保范围，以上措施可显着改善RA患者HRQOL。

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Study on the health related quality of life and influencing factors in emigrants with rheumatoid arthritis in Three-Gorge Reservoir area*

ChenZhuo,GuXiaohong△,DaiRuoyi

(DepartmentofHealthManagement,DapingHospital,ResearchInstituteofFieldSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To analysis the health related quality of life (HRQOL)in emigrants with rheumatoid arthritis(RA) in Three-Gorge Reservoir area,and to study the influencing factors on HRQOL.Methods Self-rating depression scale(SDS) was used to assess degree of depression in emigrants with rheumatoid arthritis in Three-Gorge Reservoir area,and SF-36 scalec was used to assess the HRQOL of these patients.The one-way ANOVA and stepwise regression analysis were used to study the influence factors of HRQOL.Results SDS scores showed that there were 110 peoples with depressive symptoms (67.5%),including mild depression 58 cases(35.6%),moderate depression 39 cases(23.9%),severe depression 13 cases(8.0%).Stepwise regression analysis showed that:SDS score,DAS-28 classification,age,sex,treatment,education,occupation,physical exercis,economic income,health insurance and alcohol consumption influenced the HRQOL scores of patients with IBS.DAS-28 classification,economic income,health insurance,sex,treatment were the main influencing factors,with the unstandardized partial coefficients of -39.211,31.512,25.866,-42.348,-51.235.Conclusion Most of emigrants with RA in Three-Gorge Reservoir area suffering from depressive symptoms,and the HRQOL scores of them is not optimistic.The results suggested that more attention must be paid to the elderly,low-income,women,low education,DAS-28 classification and no occupation.Quiting drinking,receiving treatment,psychological treatment,strengthen exercise and expanding the scope of medical insurance all can improve patients′ health related quality of life.

Three-Gorge;emigrants;quality of life;related factor;arthritis，rheumatoid

�查报告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.028

重庆市科协资助课题(2014kxkt03)。 作者简介：陈卓(1984-)，医师，硕士，主要从事老年医学、保健预防研究。△

陈 卓，顾小红△，戴若以

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所健康管理科，重庆 400042)

R593.22

A

1671-8348(2016)36-5129-03

2016-07-22

2016-08-26)