杨 颇，宋开芳，秦 杰，金 鑫，郭 力，胡兴峰，严 芳
(贵州省贵阳市第四人民医院骨3科 550002)
论着·临床研究
手术松解联合外支架治疗伴疼痛的肘关节功能障碍近期疗效观察
杨 颇，宋开芳△，秦 杰，金 鑫，郭 力，胡兴峰，严 芳
(贵州省贵阳市第四人民医院骨3科 550002)
目的 探讨手术松解联合外支架治疗合并疼痛的创伤后肘关节功能障碍的临床效果。方法 2011年1月至2014年12月，采用手术治疗32例合并有疼痛的创伤后肘关节功能障碍患者。男22例，女10例，年龄18～65岁，平均39岁。32例中，25例轻中度疼痛患者作单纯肘关节松解术；4例重度疼痛患者合并有肘关节陈旧性脱位，在术中充分松解肘关节后直视下复位肘关节；3例肘关节炎严重，疼痛剧烈患者在作肘关节松解术同时，作真皮移植间隔式肘关节成形术。共26例患者使用了铰链式外固定架辅助早期功能锻炼。结果 术后随访12～18个月，平均14个月。所有患者肘关节活动范围和疼痛症状得到明显改善。术后关节功能改善程度：2例极重度僵硬改善为中度僵硬，19例中度以上僵硬患者改善为轻度僵硬，其余11例改善为无僵硬，改善率100%；术后疼痛缓解情况：6例中重度疼痛缓解为轻度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛缓解率100%。肘关节功能评定采用Mayo综合评分。术前评分：优0例，良6例，可14例，差12例。术后评分：优20例，良8例，可4例，优良率87.5%。术后和术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 手术松解联合外支架有利于术后早期功能康复和恢复肘关节僵硬术后的屈伸功能，对陈旧性脱位或肘关节炎引起的疼痛也可获得较好疗效。
肘关节；疼痛；僵硬；松解术
肘关节屈伸功能的作用主要是调节并稳定手部及腕部的位置，配合手尽可能地发挥功能。肘部损伤容易造成活动范围受限和慢性疼痛，使肘关节功能发生障碍，减小手部的可触及范围，甚至可增加肩部的运动负荷和劳损，从而影响工作及日常生活等一系列活动。以往对于肘关节功能障碍患者主要采取一些保守的物理治疗和被动的功能锻炼，治疗效果大多不甚满意。随着工作生活水平和方式的变化，人们对肘关节功能的要求也日益增高。这也刺激着骨科医师在该领域不断地探索和研究。近些年，手术治疗肘关节功能障碍逐渐被应用于临床，使得对肘关节功能障碍的治疗取得了长足的进步。2011年1月至2014年12月，本科采用肘关节松解手术治疗合并有疼痛的创伤后肘关节功能障碍患者32例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，男22例，女10例，年龄18～65岁，平均39岁。左侧11例，右侧21例。原发损伤：肱骨远端
表1 术前、术后疼痛与僵硬程度对比
骨折17例，肘关节三联征5例，向后孟氏骨折6例，肘关节脱位4例(手法复位后脱位复发)。伤后手术史28例。影像学表现有明显异位骨化者22例。肘关节僵硬程度按Morrey分类[1]分为：非常严重7例(屈伸范围小于30°)，严重17例(屈伸范围30°～<60°)，中度8例(屈伸范围60°～<90°)，轻度0例(屈伸范围大于或等于90°)。疼痛程度采用VAS评分：1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。评分结果为，重度疼痛7例，中度疼痛15例，轻度疼痛10例。根据Mayo肘关节功能评定标准进行评分[2]：疼痛45分，运动20分，稳定性10分，日常生活功能25分，总分为100分，≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。评分结果为，优0例，良6例，可14例，差12例。作松解手术时间：25例轻中度疼痛患者手术时间与上一次手术间隔6～12个月；4例合并肘关节陈旧性脱位患者分别在伤后2～4个月手术；3例肘关节炎严重疼痛剧烈患者，原始损伤为肱骨远端骨折，均在伤后10年出现疼痛症状并入院做手术。纳入标准：(1)符合肘关节僵硬的诊断且合并有肘部疼痛，保守治疗无效的患者；(2)依从性好，能配合术后康复锻炼的患者；(3)影像学上显示肘关节骨性结构基本存在，无明显骨质疏松。排除标准：(1)患有肘关节僵硬但无疼痛的患者；(2)伴有感染的患者；(3)有较为严重的心脑血管疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 术前评估 术前充分了解外伤史和手术史，掌握前1次手术对尺神经的处理情况。作详细的体格检查，了解局部皮肤软组织及手术瘢痕情况。作X线片及三维CT了解异位骨化及骨性结构情况，对肘关节骨性结构破坏和骨量丢失严重的患者应视为手术禁忌。充分了解患者的入院述求和依从性。
1.2.2 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉下手术。患者取平卧位，患侧肩部垫高。无手术史患者一般取肘内外侧联合切口。外侧切口近端由上臂外侧肌间隙进入，远端由桡侧腕长、短伸肌，指总伸肌间隙进入，紧贴肱骨远端前侧骨面进入，可清理桡骨头窝，冠状窝，冠状突和桡骨头的增生，前方的异位骨化和增生的关节囊。稍向后方剥离可清理鹰嘴外侧缘。注意勿损伤桡神经，保护好肘肌及外侧副韧带尺骨束(LUCL)。内侧切口将尺神经游离并保护后，经内侧肌间隙可清理鹰嘴内侧缘即内侧副韧带的后束和横束，鹰嘴窝和后方的异位骨化和关节囊。注意保护内侧副韧带前束的起点。充分松解后术中测试肘关节不稳定者应用铰链式外固定架保护，本组共26例患者使用了铰链式外固定架辅助早期功能锻炼。4例肘关节复发性陈旧性脱位患者疼痛严重，肘关节僵硬极严重，在充分松解肘关节后直视下复位肘关节，重建外侧副韧带止点，并安装外固定架辅助功能锻炼；3例肱骨远端骨折患者有10年外伤病史，疼痛严重，术中见肱骨远端关节面软骨破坏磨损严重，遂在充分松解肘关节后作间隔式肘关节成形术，将肱骨远端关节软骨清除并用磨钻打磨至正常骨质，取腹部真皮移植于骨面代替关节软骨，并安装外固定架辅助功能锻炼。其余25例轻中度疼痛患者有19例使用了外固定架辅助功能锻炼。术毕关节腔前、后侧各摆放1根负压引流球。如果肘后侧有原手术陈旧瘢痕者，则采用肘后原手术切口，向两侧剥离掀起皮瓣达到内外侧后，入路与内外侧切口相同。本组采用内外侧联合切口9例，后侧切口23例。27例肘关节屈曲未达90°患者采取尺神经前置术。
1.2.3 术后处理 术后第1天即可开始作肘关节主动屈伸功能锻炼。前3 d早晚各练1次，每次练到最大屈伸度数，并辅以轻柔的被动力量维持10 min，同时作肌肉主动收缩锻炼。3 d后逐渐增加锻炼次数。术后常规经皮植入导管留置镇痛泵作持续臂丛神经阻滞减轻患者锻炼时的疼痛连续3 d。引流管一般保留3～5 d，引流量小于30 mL/d时拔出。带有外固定支架者6周拆除。常规服用吲哚美辛25 mg，每天3次，持续6周，预防发生异位骨化。
1.3 统计学处理 采用SPSS21统计软件进行统计学分析，使用非参数检验之Wilcoxon带符号秩检验方法。以P<0.05为差异有统计学意义。
A：术前屈伸功能；B：术中情况;C：术后屈伸功能。
图1 典型病例
2 结 果
2.1 术前、术后疼痛与僵硬程度对比 术后伤口均一期愈合，针道口无感染。27例作尺神经前置患者中5例出现手部尺侧短暂性麻木，1个月后麻木感消失。4例复发性肘关节脱位患者未再发生脱位。所有患者肘关节活动范围和疼痛症状得到明显改善。随访时间12～18个月，平均14个月。均获得随访，无肘关节继发性不稳定等并发症。术前关节僵硬程度：非常严重6例，严重17例，中度9例；疼痛程度：重度7例，中度15例，轻度10例；Mayo评分：优0例，良6例，可14例，差12例。术后关节功能改善程度：2例极重度僵硬改善为中度僵硬，19例中度以上僵硬患者改善为轻度僵硬，其余11例无僵硬，改善率100%；疼痛缓解程度：6例中重度疼痛缓解为轻度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛缓解率100%；Mayo评分：优20例，良8例，可4例，优良率87.5%。与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 典型病例 男性患者，18岁，10年前摔伤致右肱骨远端骨折。右肘关节功能受限伴剧烈疼痛入院。术中见肱骨远端软骨面破坏严重，遂在作肘关节松解术的同时作真皮移植间隔式肘关节成形术。术后随访18个月，疼痛消失，肘关节屈伸功能改善(图1A～C)。
3 讨 论
肘关节功能障碍是肘部外伤后常见的并发症，部分患者时常合并有创伤后疼痛症状。对于关节周围骨折，治疗上需要坚强的固定，对于复杂的脱位及韧带损伤，需要修复韧带并辅以外固定架固定，以允许肘关节能够得到早期功能锻炼。术后快速康复(ERAS)进行有效的疼痛控制，减少手术所致的应激反应和可能发生的并发症，加速术后康复，从而预防肘关节僵硬的发生。一旦发生肘关节僵硬，早期应选择理疗和功能锻炼。如果保守治疗失败，患者又有主观愿望改善功能和缓解疼痛，则可考虑选择手术治疗。手术治疗的最终目的是减轻疼痛，恢复功能和维持关节稳定性[3]。
3.1 手术入路选择 肘关节松解手术入路的选择通常有3个：内侧入路、外侧入路和后侧入路。内侧入路适应证：可以松解游离尺神经，处理鹰嘴窝、鹰嘴尖和后内侧关节囊。因容易损伤正中神经和肱动静脉，术中应注意避免经内侧入路处理肘前方结构。外侧入路适应证：可处理前关节囊、冠状窝、桡骨头窝，也可以处理鹰嘴窝和后侧关节囊。所以在僵硬程度不严重、尺神经不需要游离前置的情况下，仅需要外侧入路即可完成松解手术；后侧入路被称为肘关节通用入路，向内外侧两边剥离皮瓣即可完成松解手术。有报道称后侧入路相对于内、外侧入路而言，更容易出现伤口愈合问题[4]。选择后方入路时，多是因为原手术伤口在后侧。本组采用内外侧联合切口9例，后侧切口23例。
3.2 肘关节僵硬主要原因及手术效果 创伤性肘关节僵硬可分为关节内僵硬、关节外僵硬和混合型僵硬。创伤是最主要的关节内因素，可导致关节结构骨性破坏和关节脱位对合不良等。异位骨化和关节囊挛缩增厚是最常见的关节外因素[2]。但临床上绝大多数患者是混合型僵硬，同时存在关节外和关节内因素。肘关节是异位骨化好发的部位。关于异位骨化的形成机制和预防治疗目前还没有确切定论[5]。Lindenhovius等[6]报道肘部创伤发生异位骨化的概率为1.6%～56.0%。另有报道当伴有头颅损伤时，发生异位骨化的概率为11%～73.3%[7]。郭祁等[8]报道在553例肘部损伤患者中有82.6%发生异位骨化。但其强调，并不是所有异位骨化都会引起肘部功能障碍，一些患者虽然影像学上有明显的异位骨化，但是肘部功能却很好。本组32例中有22例影像学上表现有异位骨化，占68.7%。术中测试，临近关节部位的异位骨化对肘关节的屈伸活动均有不同程度的骨性阻挡作用，切除这些异位骨化灶后，活动度得到进一步改善。松解术后予口服吲哚美辛连续6周，未见有明显异位骨化复发。本组32例患者经松解手术，肘关节仍有中度僵硬2例，轻度僵硬19例，另11例无僵硬患者中均仍有10°～20°不等的伸直受限。考虑与术后肘关节周围组织持续性挛缩、关节腔积血纤维化和增厚粘连，肘关节活动范围逐渐减小有关，需要进一步探索和解决[9]。
3.3 僵硬肘疼痛原因及手术效果 创伤可使关节表面不平整、肘关节骨性结构破坏、关节脱位对合不良、异位骨化和骨赘形成。不但可造成关节运动时摩擦增大，在不同区域软骨承受的负荷出现差异，出现软骨胶原纤维的塑形，在高应力侧的软骨变薄，以致创伤性骨关节炎的发生。其病理改变为关节软骨破坏、软骨下骨改变，可伴有滑膜炎[10]。创伤性骨关节炎不仅可引起肘关节功能障碍，还常常造成肘关节疼痛不适。疼痛导致患者不敢活动，加重了肘关节僵硬的发生。肘关节松解术通过清理关节腔，清除增厚的关节囊、滑膜和异位骨化，减轻关节腔内压力从而达到缓解疼痛的作用。对于关节软骨破坏磨损严重的年轻患者，充分松解肘关节后作间隔式肘关节成形术可改善功能和缓解疼痛，何大炜等[11]采用真皮移植间隔式成形治疗20余例患者获得较好效果。本组中3例年轻患者肱骨远端陈旧性骨折具有10年病史，术中见肱骨远端关节面软骨破坏磨损严重，遂在充分松解肘关节后作间隔式肘关节成形术，安装外固定架辅助功能锻炼，术后功能改善和疼痛缓解满意，2例疼痛消失，1例疼痛缓解为轻度疼痛；4例肘关节复发性脱位患者，关节脱位对合不良及肘关节不稳定是造成其疼痛严重的主要原因。术中充分松解关节后，纠正脱位，恢复关节对应关系，重建外侧副韧带止点恢复关节稳定性，在外固定架保护下早期功能锻炼，术后2例疼痛消失，2例疼痛缓解为轻度疼痛。本组中6例中重度疼痛缓解为轻度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛缓解率100%。
综上所述，采用手术治疗合并疼痛的创伤后肘关节功能障碍可取得较好疗效。但是肘关节松解手术的并发症也较多，包括再发僵硬，疼痛，关节不稳定，关节退变等，临床上依然面临着很多挑战[9]。由于本组病例随访时间相对较短，对于远期的关节退变情况及是否有疼痛再发还需要进一步随访观察。
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Effect of surgical arthrolysis treatment combined external support in the posttraumatic elbow stiffness combined with pain
YangPo,SongKaifang△,QinJie,JinXin,GuoLi,HuXingfeng,YanFang
(DepartmentofOrthopaedics,NO.4People′sHospitalofGuiyang,Guiyang,Guizhou550002,China)
Objective To discuss clinical efficacy of patients treated with surgical treatment for posttraumatic elbow stiffness combined with pain.Methods From January 2011 to December 2014,release treatment was performed on 32 cases of posttraumatic contracture of the elbow combined with pain by operation.There were 22 males and 10 females,at average age of 39 years(range from 18 to 65 years).25 cases of these patients with mild-to-moderate pain got a simple elbow release operation.There were 4 cases of severe pain patients complicated with elbow dislocation,after fully release the elbows,reduction was performed under the direct;Both elbow arthrolysis and dermal transplantation interval type elbow arthroplasty were performed in 3 cases of severe pain patients which had severe osteoarthritis.A total of 26 patients were installed hinged external fixator after operation for early functional exercise.Results All patients were followed up for an average time of 14 months(from 12 to 18 months).All patients were significantly improved in the range of elbow and pain symptoms.Postoperative joint function improvement:2 patients with severe stiffness improved to moderate stiffness,19 patients with moderate or severe stiffness improved to mild stiffness,and the remaining of 11 cases without stiffness,The improvement rate was 100%.Postoperative pain:6 cases of moderate or severe pain relieved for mild pain,26 patients pain disappeared,the pain relief rate was 100%.Mayo elbow performance score were evaluated before and after surgery.Preoperative score:the results were good in 6 cases,fair in 14 cases and poor in 12 cases;postoperative score:excellent in 20 cases,good in 8 cases and fair in 4 cases,the good rate is 87.5%.The difference between preoperation and postoperation was statistically significant (P<0.05 ).Conclusion Elbow arthrolysis combined external fixation is beneficial to early functional rehabilitation and restoring the flexion and extension function of stiff elbow,at the same time,the pain caused by stale dislocation or arthritis of elbow can also get good effect.
elbow joint;pain;stiffness;arthrolysis
杨颇(1977-)，副主任医师，硕士，主要从事上肢骨科，骨软组织修复重建工作。△
，E-mail:1098870692@qq.com。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.018
R683.41
A
1671-8348(2017)08-1063-03
2016-07-26
2016-09-24)
