孙 扬，王瑜玲，张书敏，阎纳新，戴二黑，赵 磊，戎燕筱
(河北省石家庄市第五医院结核3科 050021)
·经验交流·
氩等离子体凝固联合冷冻对溃疡型气管支气管结核的疗效分析*
孙 扬，王瑜玲△，张书敏，阎纳新，戴二黑，赵 磊，戎燕筱
(河北省石家庄市第五医院结核3科 050021)
[摘要] 目的 探讨氩等离子体凝固(APC)和冷冻治疗联合应用对溃疡型气管支气管结核的疗效。方法 选择2012年3月至2014年8月该院接受检查并确诊为气管支气管结核患者120例，分别应用APC联合冷冻治疗(A组)、APC单纯治疗(B组)和冷冻治疗(C组)，每组40例。进行为期6个月的治疗，通过患者治疗前、后气管狭窄缓解程度、咳嗽、咳痰、喘息、哮鸣音等几个方面的对比进行评估。结果 A、B、C组患者在完成6个月的治疗后，与治疗前比较，可见气管狭窄完全缓解患者分别为40.00%、7.50%、20.00%；无咳嗽患者为80.00%、52.50%、70.00%；无咳痰患者为77.50%、60.00%、72.50%；无哮喘患者为77.50%、55.00%、62.50%；无哮鸣音患者为80.00%、55.00%、75.00%；气道黏膜光滑患者分别为72.50%、47.50%、60.00%，A组疗效明显优于B、C组(P<0.05)。结论 APC联合冷冻治疗对溃疡型气管支气管结核具有很好的疗效。
氩等离子体凝固；冷冻治疗；溃疡型；气管支气管结核
近年国内对支气管镜介入技术氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)和冷冻治疗的研究逐年增多，但主要集中在肿瘤方面，对于结核方面研究较少。有研究发现，氩气刀或冷冻治疗对于支气管结核的治疗均有明显的效果[1-3]。APC是一种以氩离子为载体，以电流形式间接接触病变区域使组织凝固达到治疗效果。而冷冻治疗，可以通过-70 ℃的液态二氧化碳冷冻病变组织，破坏病变组织内部蛋白和酶系统，组织停止生长，起到了很好的效果。本文将探讨两种技术联合对气管支气管结核的疗效，并比较联合治疗与单纯应用APC及冷冻治疗的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年3月至2014年8月在本院诊治的气管支气管结核患者120例，其中男75例，女45例；年龄24～62岁，平均28.00岁；病程1个月至10年。入选标准：(1)气管支气管结核患者必须经细菌学和(或)病理学诊断；(2)气管支气管结核必须是溃疡型中央型；(3)年龄18～70岁；(4)取出肉芽(气管堵塞程度大于30%)；(5)生存期预计超过3个月；(6)1个月内气道内未接受局部治疗者；(7)可以耐受气管镜检查者；(8)签署知情同意书者[4]。退出标准：(1)患者病情进展；(2)按照受试者个人意愿退出试验；(3)气管镜检查不能耐受。120例患者分别应用APC联合冷冻治疗(A组)、APC单纯治疗(B组)和冷冻治疗(C组)，每组40例。治疗前告知患者及家属，并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 入组前检查(开始前1～2周) 患者相关检查：(1)采集病史，按照病例报告表的要求收集受试者一般情况、病史、既往治疗等；(2)体格检查，血、尿、便三大常规检查，肝、肾功能检查、心电图、痰抗酸杆菌检查等；(3)胸部影像学检查，CT(必要时气道重建)，气管镜检查，其他B超，关键是CT测量治疗后的气管狭窄恢复情况。
1.2.2 检查及治疗仪器 研究过程中均选取石家庄第五医院，结核科气管镜室同型号设备进行检查以减小测量误差；Olympus BF-T40型支气管镜下观察病灶及治疗；体格检查，三大常规检查，肝、肾、肺功能检查，心电图和痰抗酸杆菌检查均使用相同设备。治疗设备：APC仪(德国)，ErbokryoCA冷冻刀(德国)，Olympus BF-T40型支气管镜。
1.2.3 治疗方法 A组治疗：APC治疗，取平卧位进行治疗，电极板放置好后，经鼻孔置入支气管镜到气道，借此来观察支气管腔内病变情况并依次对可见病变进行APC治疗，每次1～2 s，观察病变情况。治疗过程中可处理分泌物，焦痂和坏死组织等，分泌物用生理盐水进行冲洗；焦痂和坏死组织等可用活检钳处理。APC治疗结束后立即进行冷冻治疗，以病灶完全冷冻为目标，治疗时通过支气管镜用探针冷冻病灶，冻融3～5次。治疗结束1周后，行支气管镜复查评估是否需要再次进行治疗。联合治疗以支气管镜下整个病灶的基本消除为目标，根据病灶的大小和管腔的情况来决定治疗次数，在治疗结束后应用活检钳清除坏死的残余组织。治疗过程中给予心电、血氧饱和度监护，一般不予氧气吸入，如需吸氧一般吸氧浓度亦小于 40.00% 为宜，以防气道损伤。B组治疗：单纯APC治疗，与A组方法相同。C组治疗：单纯冷冻治疗，与A组方法相同。
1.2.4 临床观察指标 从咳嗽、咳痰、喘息、哮鸣音4个方面进行评估，每个条目共分4级，见表1。
表1 临床观察指标
1.2.5 评价疗效 受试者按计划完成6个月的治疗。在治疗周期结束后，评价治疗效果。在试验过程中如果出现病情进展(PD)时即可终止试验。疗效评价可分4级：完全缓解(CR)、部分有效(PR)、微效(MR)和无效(NR)。CR：3个月内黏膜光滑，狭窄缓解程度大于75%;PR：3个月内黏膜光滑，狭窄缓解程度为50%～75%；MR：3个月内黏膜光滑，狭窄缓解程度为25%～<50%；NR：黏膜仍有病变，狭窄缓解小于25%[4]。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，组间比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计意义。
2 结 果
2.1 患者治疗前、后各检查指标比较 与治疗前比较，A、B、C 3组患者肺功能、体格检查、三大常规、肝肾功能、心电图、胸部CT及腹部B超检查均为正常或趋于正常。痰抗酸杆菌检查发现，3组患者经治疗后病情得到控制，其中痰抗酸杆菌阴转的患者分别为65.00%、35.00%、37.50%，见表2。
表2 3组患者治疗前后痰抗酸杆菌检查结果比较[n(%),n=40)]
a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与A组比较。
2.2 各组患者疗效比较 A、B、C 3组患者在完成6个月的治疗后，CR患者分别为40.00%、7.50%、20.00%(表3)。与治疗前比较，治疗后3组患者咳嗽、咳痰、喘息及哮鸣音治疗后均明显好转。A、B、C 3组患者完成6个月的治疗后，无咳嗽患者分别为80.00%、52.50%、70.00%；无咳痰患者分别为77.50%、60.00%、72.50%；无哮喘患者分别为77.50%、55.00%、62.50%；无哮鸣音患者分别为80.00%、55.00%、75.00%(表4)；气道黏膜光滑患者分别为72.50%、47.50%、60.00%，见表5。
表3 3组患者临床治疗效果比较[(%),n=40)]
a：P<0.05，与A组比较。
表4 3组患者治疗前后各临床指标比较[n(%),n=40)]
a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与A组比较。
图1 3组患者治疗前、后支气管窥镜检查
表5 3组患者治疗后气道情况比较[n(%),n=40)]
a：P<0.05，与A组比较。
2.3 各组典型患者治疗后支气管窥镜检查 A组采用APC联合冷冻治疗，气管镜跟踪观察结果显示，相对于治疗前、的溃疡红肿，6次治疗后气道黏膜光滑，管腔无变形，效果显着。A、B、C 3组典型患者治疗前后支气管窥镜检查比较，检查结果见图1。
3 讨 论
发生于气管、主支气管和右中间段支气管的病变被称为溃疡型中央型气管支气管结核。支气管镜检查发现，在早期炎症水肿期，支气管形态呈非特异性改变，确诊难度大，若治疗不及时，可造成不可逆转的支气管狭窄，引起反复感染、咯血、肺不张甚至呼吸衰竭[5]。
气管支气管结核的药物治疗，通过全身化疗使药物在病变部位聚集以达到相应的疗效，而影响药物效应的一个因素就是支气管-肺屏障。病变部位的气管黏膜和黏膜下层由于结核杆菌的浸润而影响支气管-肺屏障，增加了药物渗入的难度。因此，单纯药物治疗达不到理想效果。由于药物治疗效果明显受限，且在病变早期是可逆阶段，若在这个阶段对气管腔内分泌物和支气管腔进行处理，可以明显地改善病变组织的生长[2-14]。作者在此阶段进行管腔内的介入治疗，利用APC和冷冻联合对溃疡面进行修复，有明显的疗效。在临床症状与临床检查方面均有很大改善，咳嗽减轻，咳痰减少，痰中抗酸杆菌转阴率提高。喘息、气短症状好转。支气管窥镜检查发现，气道光滑、阻塞缓解、充血水肿减轻或消失，肺部听诊哮鸣音消失。联合治疗相对于单纯应用药物治疗有很大的优势，也可以试想是否联合治疗与药物同时应用可能有更好的效果。
氩气刀和冷冻治疗的联合可以互相进行弥补，使得治疗更快更好，同时明显减少出血等并发症。APC是通过电极技术将氩气进行电离，通过氩离子来接触组织以达到治疗效果，产生的高温可以凝固组织起到止血效果，但是容易伤及正常组织。冷冻治疗是通过低温来冷冻病变组织，抑制细胞的有丝分裂和肉芽组织的增生，冻结细胞内的水分，使其溶解坏死，但是容易出现出血。除上述差别外，单一的治疗方案有较大的局限性，APC术后的复发率高；而冷冻治疗对于一些严重狭窄病变是禁忌证。而本研究发现联合治疗方案效果明显，联合治疗既可以规避各自的缺点,又可以扩大治疗范围降低术后复发率,使支气管结核治疗得更彻底,从而降低传染性,减少复发,达到更好的疗效,值得临床推广[4,8-9]。
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参数与统计量
描述总体特征的数值为参数，通常是未知的，一般用希腊字母表示，如μ、σ、π等。描述样本特征的数值为统计量，是已知的或可计算获得的，用英文字母表述，如S、P等。从总体中随机抽样可获得样本，以样本为基础、通过统计推断(参数估计、假设检验)可获得对总体的认识。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.032
2012年河北省科学技术研究与发展计划项目(12277746)。 作者简介：孙扬(1982-)，主治医师，硕士研究生，主要从事呼吸内科支气管镜介入治疗肺结核、支气管结核研究。△
，E-mail:1149497466@qq.com。
R562.1
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1671-8348(2017)09-1253-04
2016-07-28
2016-11-26)
