易吉秀，张艳芳，凌 冰△

(重庆市黔江中心医院：1.内分泌科；2.心血管内科 409000 )

生理情况下，人类的血压呈现昼夜模式：清晨觉醒前及午后升高，夜间由于睡眠而下降，此为“两峰一谷”的“杓型模式”。若出现血压昼夜节律减弱或消失的情况，即夜间平均血压下降低于10/5 mm Hg或10%，则被定义为“非杓型模式”。在大约25%的高血压患者中可以观察到非杓型模式。对非杓型的高血压患者，靶器官损害更为多见。高同型半胱氨酸(Hcy)是冠状动脉病变的独立危险因素[1]，增加了高血压患者心脑血管疾病的发生[2]。本研究探讨在非高血压2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)患者中血压昼夜节律和Hcy水平情况及相互关系，为临床防治T2DM大血管并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年3月至2016年12月收治的非高血压T2DM患者80例(观察组)，其中男32例，女48例；年龄51～70岁，平均(59.20±7.10)岁；糖尿病病程(6.80±4.30)年。选择同期健康志愿者35例作为对照组，其中男17例，女18例；年龄50～69岁，平均(58.30±8.10)岁。T2DM诊断符合1999年WHO标准。既往无心血管病史；无吸收不良症或胃切除病史；未使用可能影响血浆Hcy水平的药物(如甲氨蝶呤，卡马西平，苯妥英钠，糖皮质激素等)；排除以下疾病：甲状腺功能低下、恶性疾病和精神疾病、巨幼细胞性贫血、慢性肾脏疾病、慢性肝病、心力衰竭。该研究通过了本院伦理委员会审核批准，所有入组者均知情同意。

1.2 方法 收集所有受试者身高、体质量，计算体质量指数(BMI)；测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、Hcy(日立7600-020全自动生化分析仪器)；糖化血红蛋白(HbA1c，ARKRAY HA-8160全自动HbA1c分析仪，高效液相色谱法)。动态血压(KRL-WABP移动动态血压监测仪，昼06:00-<22:00每30分钟测量1次，夜22:00-<6:00每60分钟测量1次。观察参数包括日收缩压(dSBP)、夜收缩压(nSBP)、日舒张压(dDBP)、夜舒张压(nDBP)。根据夜间血压与白昼血压相比是否下降大于或等于10%、或SBP/DBP<10/5 mm Hg，分为杓型组及非杓型组；将观察组按HbA1c水平分为3组[3-4]：血糖控制满意组(HbA1c<7.0%)、血糖控制一般组(HbA1c 7.0%～9.0%)及血糖控制差组(HbA1c>9.0%)，比较血糖控制情况与血清Hcy水平的关系。将观察组与对照组按血压模式分为杓型与非杓型两组，比较血压模式与Hcy的关系。

2 结 果

2.1 两组对象血压模式及Hcy水平比较 观察组与对照组非杓型模式比例分别为72.50%(58/80)、25.71%(9/35)，Hcy水平分别为(12.80 ± 6.40)、(10.40 ± 4.50)μmol/L，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组对象的相关临床指标比较，见表1。

表1 两组对象相关临床指标比较

2.2 两组对象血压模式与相关临床指标的关系 除观察组中非杓型Hcy水平高于杓型(P<0.05)外，其余指标在两组对象杓型与非杓型间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组对象血压模式与相关临床指标的关系

2.3 观察组中血糖控制各亚组间HbA1c及Hcy水平比较 观察组中血糖控制差组较血糖控制满意组Hcy水平高(P<0.05)，血糖控制满意组与血糖控制一般组Hcy水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 观察组各亚组间HbA1c及Hcy水平比较

a：P<0.05，与血糖控制满意组比较

3 讨 论

英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)证实，T2DM患者在发病9年后大血管并发症的发病率为20%，大血管病变是糖尿病患者主要并发症之一，其中75%～80%的糖尿病患者死于大血管病变。血压模式和高Hcy血症与大血管病变发生、进展的关系日益受到学者的关注。

既往在高血压患者中的研究表明,非杓型高血压患者比杓型者更易发生心血管事件[5]。研究证实，糖尿病患者更多表现为非杓型血压模式[6-7]。本研究中，T2DM患者非杓型血压模式比例明显高于对照组。血糖控制不佳而夜尿增多和多次的血压测量影响睡眠节律可能是导致本研究中非杓型模式在糖尿病患者中比例较其他研究高的原因。

高Hcy水平是大血管疾病的一个独立危险因素。流行病学研究发现，Hcy升高可致颈动脉中内膜增厚，与颈动脉斑块形成相关，是动脉硬化的危险因素[8]。在心血管疾病研究中发现，Hcy高于14 mmol/L，尤其高于20 mmol/L时心血管疾病风险最高[9]，冠状动脉钙化程度与Hcy水平呈正相关[10]。Hcy引起氧化应激反应，使细胞内自由基清除系统(超氧化物歧化酶、过氧化氢酶等)功能障碍[11]，另外Hcy通过促进动脉管壁重构、促进动脉粥样硬化、促进心脏重构等导致心血管疾病发生[12]。既往研究表明，在T2DM患者中有更高Hcy水平[13-14]。有心血管疾病和肾病并发症的糖尿病患者比无并发症患者Hcy水平更高[15]。本研究中，Hcy水平在观察组中比对照组高，与既往研究相符。在糖尿病患者中，高Hcy在高葡萄糖的基础上进一步加重了大血管病变的发生[16]，所以在糖尿病治疗中为延缓大血管病变进展，应重视Hcy水平的控制。

NABIPOUR等[17]研究表明，Hcy水平与血压值呈正相关。高血压患者中，Hcy高水平将导致血压变异性增加，夜间血压升高[18]。单海燕等[19]研究表明老年非杓型高血压患者Hcy水平与血压昼夜节律相关。在本研究中，观察组患者非杓型比杓型Hcy水平高(P<0.05),而在对照组中未见类似差异，提示T2DM患者血压昼夜节律与Hcy水平相关。

陈利强等[20]研究表明，胰岛素强化血糖控制后Hcy水平下降。在本研究中可以看到，血糖控制满意组的患者，Hcy水平下降，较血糖控制差组Hcy水平更低，限于本研究设计局限，未能排除基础降糖方案等影响因素，Hcy与HbA1c的关系需进一步研究明确。

综上所述，T2DM患者血压昼夜节律及Hcy水平异常，二者之间存在相关性；Hcy水平与血糖控制情况存在相关性。本研究的样本量较小，需要更多更大样本量的临床实验进一步深入研究，为糖尿病大血管并发症的干预提供指导。

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