朱 珠，郑国玺，李 琦，谢利生，周洪根，方如平

(1.南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科，南京 210008；2.西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院，西安 710004)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是小儿临床常见且多发的耳鼻咽喉科疾病[1]，主要以中耳积液、听力降低为临床特征的非中耳化脓性炎症疾病。由于各种高危因素及病因持续存在，部分患儿经治疗后仍会反复发作、迁延不愈，从而导致儿童听力障碍及言语发育迟缓，因此寻找到高危因素及明确病因显得尤为重要[2-4]。为了提高对儿童OME 的认识、有效提高此病治愈率、改善患儿听力，本文拟通过分析反复发作OME患儿的临床资料，以期找出儿童OME反复发病的可能危险因素，为防止OME的复发提供临床依据。

1 资料与方法

1．1一般资料 选取2013年2月至2015年8月南京医科大学附属儿童医院耳鼻喉科收治且病例完整的121例反复发作的OME患儿为复发组，其中男72 例，女 49 例；年龄11 个月至14 岁，平均(6.12±1.31)岁；<3岁59例，3～<7岁45例，7～14岁17例。病程 6个月至5年，平均(3.61±1.82)年。选择同期就诊的125例经治疗后1年内未复发的OME患儿作为对照组，其中男79例，女 46例；年龄10个月至14岁，平均(5.34±2.19)岁； <3岁29例，3～<7岁31例，7～14岁65例；病程 5个月至5年，平均(2.93±1.11)年。两组共246例患儿均有较完整的临床资料(包括听力学检查和乳突CT检查)，曾经确诊为OME，口服药物治疗或鼓膜置管取管后鼓室图为A型或AS型，听力基本恢复正常。排除标准：(1)排除头颅、中耳外伤性疾病；(2)有纤毛功能障碍综合征、鼻咽部占位性病变、免疫缺陷疾病；(3)有耳聋家族史、先天性耳畸形、耳毒性药物史等；(4)有智力缺陷、精神疾病及严重的肝肾疾病等。

1.2方法

1.2.1疾病诊断 (1) OME诊断：参照文献[5]中OME的诊断标准。(2)过敏性鼻炎诊断:参照2009年中华医学会变应性鼻炎诊断和治疗指南中的诊断标准[6]。(3)扁桃体肥大诊断：扁桃体大小分为四度[7]，Ⅰ°局限于扁桃体窝；Ⅱ°扁桃体内侧面位于腭咽弓、腭咽弓与口咽中线的中点线之间；Ⅲ°扁桃体内侧面超出腭咽弓与口咽中线的中点线，但未超出口咽中线；Ⅳ°超出口咽中线，两侧扁桃体几乎对合。(5)腺样体肥大的诊断：所有患儿均行鼻咽X线侧位片或电子鼻内镜检查证实，依据鼻咽侧位片显示腺样体厚度/鼻咽宽度比值(A/N比值)可分为四度[8]：≤0.60为Ⅰ°(正常)，>0.60～0.70为Ⅱ°(中度肥大)，>0.70～0.80为Ⅲ°(病理性肥大)，>0.80为Ⅳ°(显着肥大)。鼻内镜检查示腺样体肥大，咽鼓管咽口黏膜肿胀，根据腺样体占据后鼻孔的程度分为四度[9]，0～25%为Ⅰ°，>25%～50%为Ⅱ°，>50%～75%为Ⅲ°，>75%～100%为Ⅳ°。(6)慢性鼻炎、鼻窦炎、乳突发育不良的诊断参照《耳鼻咽喉头颈外科学》的诊断标准[10]。(7)胃食管反流疾病的诊断:向其家长讲明病情及治疗方案并签订知情同意书的前提下，医生、患儿及父母共同完成反流症状量表(reflux symptom index，RSI)和体征量表(refluxfinding score，RFS)[11]评分，当RSI>13分和(或)RFS>7分，可诊断为疑似胃食管反流疾病[12]。

1.2.2评价指标 分析246例OME患儿的临床资料，包括诱发因素、环境、病史(包括有无打喷嚏、睡眠打鼾、张口呼吸、头晕、头痛、浓涕、鼻塞等伴随症状、既往中耳炎病史)及治疗经过。对复发和治愈患儿的病程、年龄、性别、反复上呼吸道感染、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎、胃食道反流、腭裂、腺样体肥大、扁桃体肥大、乳突气化不良、被动吸烟史、既往中耳炎病史、鼻腔结构异常(包括鼻甲肥大和鼻中隔偏曲)等情况进行统计分析。并分别对患儿慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎及慢性鼻炎的每年发病次数进行统计。

2 结 果

2.1儿童OME反复发作的有关影响因素情况 单因素结果分析显示，年龄、反复呼吸道感染、扁桃体肥大、腺样体肥大、腭裂、乳突气化不良、慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎及慢性鼻炎9种因素是导致OME复发的危险因素(表1)。Logistic 多元回归分析结果提示，年龄小、过敏性鼻炎、反复上呼吸道感染、扁桃体Ⅳ°肥大、腺样体Ⅲ°和Ⅳ°肥大、乳突气化不良为儿童OME复发的主要危险因素，见表2。

表1 OME复发影响因素单因素分析结果

续表1 OME复发单因素分析结果

表2 OME复发多因素Logistic回归分析结果

2.2不同年龄组间复发影响因素比较 3～<7岁组、<3岁组反复上呼吸道感染发生率明显高于7～14岁组(χ2=5.512、10.081，P<0.05)，3～<7岁组、<3岁组反复呼吸道感染发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.191，P>0.05)。3～<7岁组腺样体(Ⅲ°、Ⅳ°)肥大所占比例高于小于3岁组和7～14岁组(χ2=6.303、5.252，P<0.05)，而腺样体(Ⅲ°、Ⅳ°)肥大所占比例在小于3岁组和7～14岁组之间比较差异无统计学意义(χ2=1.023，P>0.05)。其他因素各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 OME复发患儿中不同影响因素在不同年龄组的比较[n(%)]

a：P<0.05，与7～14岁组比较；b：P<0.05，与3～<7岁组比较

2.3复发组与对照组患儿慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎及慢性鼻炎发病次数的比较 复发组、对照组患儿慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎及慢性鼻炎的发病次数的比较符合正态分布，复发组患儿每年慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎及慢性鼻炎的发病次数均明显高于对照组(t=7.343、22.251、16.781，P=0.000)，见表4。

表4 两组患儿鼻部疾病每年发病次数的比较次)

3 讨 论

OME的产生多数人认为是咽鼓管机械性梗阻及功能障碍导致[13]。本研究显示腺样体肥大(Ⅲ°、Ⅳ°)是OME的反复发作的主要危险因素，且对学龄前儿童的影响最为明显，其原因可能为3～<7岁是腺样体增生的旺盛期，其对咽鼓管的压迫作用较小于3岁和7～14岁儿童明显。NERY等[14]等研究发现扁桃体、腺样体肥大引起的睡眠呼吸暂停综合征患儿中颅面结构异常可能会导致咽鼓管位置的异常，从而引发咽鼓管功能障碍。本文中结果发现扁桃体Ⅳ°肥大是主要危险因素，此外考虑肥大扁桃体隐窝内的“细菌栓子”也能引起鼻咽部及咽鼓管炎的发生。本研究发现年龄越小，OME反复发作的比例越高，随着年龄的增长，咽鼓管发育渐成熟，复发比例也就随之降低。

国外有大量的文献验证了伴有鼻炎、鼻窦炎的OME患儿咽鼓管功能障碍程度更重。而且证实OME的发生与Ⅰ、Ⅲ型变态反应及其代谢产物相关[15-17]。本研究显示过敏性鼻炎是OME反复发作的主要危险因素，是间歇性还是持续性过敏性鼻炎对OME的影响更大，还需要更进一步的研究。本文结果显示慢性鼻窦炎、慢性鼻炎不是主要危险因素，但是随着鼻部疾病的发作次数增多，儿童OME反复发作的概率越高。

有研究认为OME为中耳感染的后遗症，并且存在细菌感染的证据，其中70%的OME患者有呼吸道感染史[18-19]。GOMAA等[20]发现在上呼吸道感染患者中25%的患儿发生了OME。本研究得出既往中耳炎病史并不是儿童OME反复发作的危险因素，而反复上呼吸道感染是主要危险因素之一，并且对幼儿期及学龄前期患儿的影响明显，这也是值得重视防护引发OME的因素之一。

先天性腭裂患儿大多数同时伴有咽鼓管解剖及发育异常，而气化不良的乳突对中耳腔的压力调节能力减弱，使中耳腔产生负压引起中耳渗液。本研究显示，乳突发育不良是OME复发的主要危险因素，而腭裂并不是主要危险因素。目前有学者认为中耳炎与胃食管反流密切相关。在本研究中，胃食管反流并不是主要危险因素，考虑原因可能是因为观察样本量不够，对于小龄婴幼儿症状家长可能表述不清等导致。此前有文献证实家庭环境吸烟对儿童OME有一定促进作用(OR≤1.5)[21]。 MARTINES等[22]的研究认为被动吸烟或吸烟人数的增加与OME的发生无相关性。本研究结果也表明被动吸烟并不是OME复发的危险因素。但是在临床中部分过敏性鼻炎患儿在切除肥大的扁桃体、腺样体后，OME仍有反复发作，说明是多种因素相互影响、共同作用导致OME的发生。因此，临床医师应采取个体化综合多因素治疗，保证OME患儿得到最佳有效的治疗方案，从而有效提高该病治愈率、改善患儿听力。

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