张隆盛，林耿彬，张顺才，黄熙扬，林旭林，黄 涵，张欢楷
(广东省揭阳市人民医院 522000)
食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一[1],临床上以手术治疗为主，术式以胸腹腔镜联合根治术最为常见。术后由于切口急性疼痛明显且持续时间长，影响患者咳嗽咳痰，容易发生肺不张、肺部感染、心肌缺血等并发症，延缓患者恢复[2]。因此，围术期有效的镇痛方法能改善食管癌患者术后肺功能、降低并发症发生率，对患者快速康复有重要意义[3]。临床上食管癌患者术后多采用阿片类药物进行静脉镇痛[4]，但此法可引起患者恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等多种不良反应。前锯肌平面(serratus plane,SP)阻滞是一种新的区域阻滞方法，局麻药作用于T2～T9肋间神经外侧皮支所在的前锯肌平面，产生镇痛作用[5]。国外学者报道，SP阻滞能有效缓解胸科术后急性疼痛[6-7]。国内韩超等[8]发现，SP阻滞能用于乳腺癌患者术后镇痛，但SP阻滞用于食管癌术后镇痛尚少见公开报道。本研究旨在探讨超声引导前锯肌平面阻滞对胸腹腔镜食管癌根治术后急性疼痛的影响，为临床提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年6月至2017年6月在本院行择期胸腹腔镜食管癌根治术患者60例，美国标准协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，男33例，女27例，年龄40～65岁，体质量50～70 kg。采用随机数字表法将60例患者分为观察组和对照组，每组30例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。排除标准：严重的中枢或外周神经系统疾病、严重的心血管系统疾病、凝血机制异常、严重急性或慢性肝炎、术前接受放化疗、严重肾脏疾病、滥用精神药物、罗哌卡因过敏史。剔除标准：术中出血导致循环不稳定者；认知功能障碍；患者中途拒绝继续观察，自行退出本试验；术后因病情需要进入ICU继续治疗者。本研究获得本院伦理委员会的批准，所有患者均知情并签署知情同意书。
1.2麻醉方案
1.2.1麻醉诱导 所有患者入室后常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)和心率(HR)，开放静脉通路。两组患者均采用常规静脉快速诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.5 mg/kg，待肌肉松弛时行双腔支气管插管，插管完成后使用帝视观察用内窥镜定位双腔管位置，确认对位良好后行械通气，设定潮气量(VT)5～7 mL/kg，呼吸频率(RR)12～16 次/分，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mm Hg。麻醉诱导后，两组患者均在超声引导下行右侧SP阻滞。
1.2.2右侧前锯肌平面阻滞 患者取仰卧位，右上臂外展，肘部屈曲，手放于肩上，常规消毒铺巾，采用SonoSite M-turbo便携式超声仪及HFL38x高频探头(6～13 MHz)，探头矢状放置于腋中线第5肋间，看到清晰背阔肌和前锯肌图像。固定探头采用22G(80 mm)穿刺针平面内进针，针尖指向头侧，始终保持针与超声探头同一平面，针尖到达前锯肌表面时回抽无血无气体后即可注入药物。观察组注射0.3%罗哌卡因溶液25 mL，对照组注射生理盐水25 mL，超声仪清晰显示药液扩散、渗透情况，所有操作均由同一名麻醉医师完成，术后由另一位不知麻药配比的麻醉医师观察并记录相关数据。
1.2.3麻醉维持 术中静脉持续输注丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·min-1、阿曲库铵0.1～0.15 mg·kg-1·h-1维持麻醉及肌松。麻醉期间维持Narcotrend麻醉深度监测仪NT范围为D1～E2。
1.2.4术后处理 手术结束前30 min，所有患者停用阿曲库铵，手术结束时，停用丙泊酚及瑞芬太尼，并送至术后恢复室复苏，拔管10 min后连接静脉自控镇痛泵，配方如下：舒芬太尼2 μg/kg，托烷司琼5 mg，加生理盐水稀释至100 mL，持续背景输注速率2 mL/h，PCIA单次剂量2 mL，锁定时间15 min。
1.3观察指标 (1)术中应激情况，包括入室(T0)、麻醉诱导后5 min(T1)、切皮后2 min(T2)、游离食管(T3)、人工气腹(T4)、术毕(T5)、拔管后10 min(T6)时患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)记录术后2、4、8、12、24、48 h患者静息及运动时视觉模拟评分(VAS评分)(0分，无痛；1～2分，偶有轻微痛；3～4分，常有轻微痛；5～9分，有明显疼痛；10分，无法忍受的剧痛)、BCS舒适度评分(0分，持续疼痛；1分，安静时不痛，深呼吸或咳嗽时疼痛明显；2分，平卧安静时不痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分，深呼吸时不痛；4分，咳嗽时不痛)，当静息VAS评分大于3分或运动VAS评分大于5分且单次剂量给予10 min后无明显改善，静脉给予舒芬太尼5 μg，如果30 min后疼痛仍未缓解，再次给予舒芬太尼5 μg。(3)术中丙泊酚、瑞芬太尼用量，术后首次按压镇痛泵时间、48 h内镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼使用剂量。(4)术后48 h不良反应发生情况，包括穿刺部位感染、血肿、气胸、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、眩晕等。
2 结 果
2.1两组患者术中应激情况比较 观察组T4、T6时MAP及HR变化明显高于T0时,差异有统计学意义(P<0.05)，其余时比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T2、T4、T6时MAP及HR变化明显高于T0时,差异有统计学意义(P<0.05)，其余时点比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组T2、T6时MAP及HR变化明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表1 两组患者一般情况比较
表2 两组患者术中应激情况比较
a：P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与对照组比较
表3 两组患者不同时间的静息及运动VAS疼痛评分和BCS舒适度评分分)
a：P<0.05，与对照组比较
表4 两组患者围术期镇静、镇痛药物使用情况比较
a：P<0.05，与对照组比较
2.2两组患者不同时间静息及运动时VAS评分和BCS舒适度评分比较 两组患者术后不同时间分别进行静息及运动时VAS评分，在术后2、4、8、12 h，观察组显着低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；其余时间两组静息及运动时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后不同时间分别进行BCS舒适度评分，在术后2、4、8、12 h，观察组显着高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；其余时间两组BCS舒适度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.3两组患者围术期镇静、镇痛药物使用情况比较 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量，术后首次按压镇痛泵时间、术后48 h内镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼用量比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
2.4两组术后48 h不良反应发生情况比较 两组术后48 h均未出现不良反应，包括穿刺部位感染、血肿、气胸、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、眩晕。
3 讨 论
胸腹腔镜联合食管癌根治术创伤大，需要行颈胸腹三切口，由于切口神经分布丰富且胸腔闭式引流管刺激肋间神经及胸膜等原因导致术后急性疼痛明显，并增加术后肺不张、肺部感染发生率。为促进患者快速康复，减少各种并发症，往往要求患者早期下床活动和咳嗽咳痰。因此良好的术后镇痛能明显改善胸科患者术后肺功能、降低并发症发生率，对患者快速康复有重要意义[9-10]。
国内外大量研究表明，胸科术后患者多采用阿片类药物进行静脉镇痛，镇痛期间呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应明显增加[11-12]，如若复合区域阻滞，可明显减少上述不良事件的发生。目前临床上应常用于胸科患者的区域阻滞有硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞等。有研究表明，胸椎旁神经阻滞是胸科手术区域阻滞镇痛中最有效、最安全的方法[13]。它与其他方法比较，相对优势在于：(1)选择单点注射便可获得完善的阻滞效果；(2)避免穿破硬膜损伤脊髓的风险；(3)局部麻醉用药量小。但胸椎旁神经阻滞有10%的失败率，因此寻找一种新的效果确切、安全性高的胸部区域阻滞技术仍是非常需要的。
BLANCO等[5]发现一种新的胸部区域阻滞技术，SP阻滞。T2～T9肋间神经在腋中线第5肋间穿出前锯肌，在此区域注入局麻药能有效阻滞相应肋间神经外侧皮支，为前外侧胸部手术患者提供良好的镇痛。MAYES等[14]在人体解剖实验中发现，在前锯肌平面注射亚甲蓝，证实SP阻滞是通过作用于肋间神经外侧皮支产生阻滞效果。由于前锯肌平面位置表浅，B超下能获得清晰图像，且操作过程能实时观察穿刺针行进轨迹及局麻药扩散情况，因此临床上实施SP阻滞多采用超声定位。
国外学者已发现，SP阻滞能够有效安全地应用于乳腺手术术后急慢性疼痛的治疗[15]；且SP阻滞对降低乳腺术后VAS疼痛评分、减少阿片类药物应用等方面的效果与胸椎旁神经阻滞相似[16]。国内学者韩超等[8]也证实0.375%罗哌卡因20 mL用于SP阻滞，能明显缓解乳腺癌患者术后急性疼痛，增强镇痛效果，减少阿片类药物应用。
在本研究中，观察组切皮后2 min及拔管后10 min MAP、HR均明显低于对照组，表明食管癌患者采用静脉全身麻醉复合SP阻滞，能使得术中及术后血流动力学更加稳定。在人工气腹时，无论观察组或对照组MAP、HR均显着高于入室时，说明人工气腹刺激强度大，而SP阻滞仅作用于肋间神经所支配的胸腹壁区域。观察组术后2、4、8、12 h静息及运动VAS评分、术后首次按压镇痛泵时间、48 h镇痛泵有效按压次数均明显低于对照组，证明SP阻滞能为食管癌患提供长达12 h有效且良好的镇痛作用，这与国外学者BLANCO等[5]的研究结果一致。
本研究中，观察组围术期丙泊酚、瑞芬太欧、舒芬太尼的用量均明显低于对照组，证明SP阻滞能有效减少食管癌患者围术期镇静镇痛药物的使用，从而有效避免阿片类药物伴随的呼吸抑制、恶心呕吐、眩晕等不良反应的发生。
多模式镇痛是目前临床上缓解术后急性疼痛最有效的办法，通过不同作用机制的多种镇痛药物或镇痛方法的联合，达到最优镇痛效果，降低各种不良反应。马福国等[17]证实多模式镇痛能安全有效地用于老年胸科手术患者，显着改善患者呼吸功能。本研究采用术中区域阻滞联合术后静脉自控镇痛，观察组术后各时点静息VAS评分均低于4分，运动VAS评分均低于5分，BCS舒适度评分均高于2分，说明采用SP阻滞联合静脉镇痛，能有效缓解患者术后急性疼痛且减少阿片类药物的应用，提高患者舒适度，促进患者快速康复。
综上所述，胸腹腔镜食管癌根治术实施超声引导前锯肌平面阻滞镇痛效果确切，能显着缓解患者术后急性疼痛，减少阿片类药物的使用，促进患者快速康复。
本研究不足之处，纳入的研究样本少，同时罗哌卡因的给药浓度及容量单一，其具体的临床应用效果仍需要进一步评估。下一步研究将罗哌卡因浓度分组数量增多或给药容量增多，从而找到最佳浓度和最佳容量，并研究SP阻滞、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞等多种区域阻滞方法在食管癌患者术后镇痛应用的效果比较。
[1]REBCCA L,SIEGEL M P H,KIMBER L Y D，et al.Cancer statistics,2017[J].CA Cancer J Clin,2017,67(1):7-30.
[2]毕阳，刘齐宁，景桂霞，等．罗哌卡因、亚甲蓝神经阻滞联合自控镇痛用于胸部恶性肿瘤手术的效果评估[J]．解放军医药杂志，2016，28(8)：69-71,76．
[3]姜徽，李元海，周磊，等．不同镇痛方法对老年食管癌患者术后疼痛及早期认知功能的影响[J]．临床麻醉学杂志，2016，32(5)：472-475．
[4]任春光，李长营，高秀娟，等．联合应用右美托咪定和舒芬太尼对尼古丁高依赖患者食管癌术后镇痛效果的影响[J]．实用医学杂志，2016，32(1)：54-57．
[5]BLANCO R,PARRAS T,MCDONNELL J G,et al.Serratus plane block:a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J].Anaesthesia,2013,68(11):1107-1113.
[6]MADABUSHI R,TEWARI S,GAUTAM SK,et al.Serratus anterior plane block:a new analgesic technique for post-thoracotomy pain[J].Pain Physician,2015,18(3):E421-E424.
[7]KUNHABDULLA N P,AGARWAL A,GAUR A A,et al.Serratus anterior plane block for multiple rib fractures[J].Pain Physician,2014,17(4):E553-E555.
[8]韩超，任鸿飞，周敏敏，等．超声引导下前锯肌平面阻滞对乳腺癌根治术患者术后镇痛的影响[J]．临床麻醉学杂志，2016，32(12)：1173-1176．
[9]WEBSTER L R,BRENNAN M J,KWONG L M,et al.Opioid abuse-deterrent strategies:role of clinicians in acute pain management[J].Postgrad Med,2016,128(1):76-84.
[10]RAWAL N.Current issues in postoperative pain management[J].Eur J Anaesthesiol,2016,33(3):160-171.
[11]DIZDAREVIC A,FERNANDES A.Thoracic paravertebral block,multimodal analgesia,and monitored anesthesia care for breast cancer surgery in primary lateral sclerosis[J].Case Rep Anesthesiol,2016，2016:6301358.
[12]TAM K W,CHEN S Y,HUANG T W,et al.Effect of wound infiltration with ropivacaine or bupivacaine analgesia in breast cancer surgery:A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Surg,2015,22(2):79-85.
[13]SCHNABEL A,REICHL S U,KRANKE P,et al.Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth,2010,105(6):842-852.
[14]MAYES J,DAVISON E,PANAHI P,et al.An anatomical evaluation of the serratus anterior plane block[J].Anaesthesia,2016,71(9):1064-1069.
[15]TAKIMOTO K,NISHIJIMA K,ONO M.Serratus plane block for persistent pain after partial mastectomy and axillary node dissection[J].Pain Physician,2016,19(3):E481-E486.
[16]PÉREZ HERRERO MA,LPEZLVAREZ S,FADRIQUE FA,et al.Quality of postoperative recovery after breast surgery.General anaesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostal block[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2016,63(10):564-571.
[17]马福国，王明山，时飞，等．多模式镇痛对老年肺癌患者术后炎性因子及呼吸功能的影响[J]．中国疼痛医学杂志，2013，19(10)：631-633．
