加速康复外科围术期管理模式对肝内外胆管结石患者术后康复效果的影响*

冯金华，许瑞华△，李 卡,冯 缓，韩 蔷

(四川大学华西医院：1.胆道外科；2.护理部，成都 610041)

国内外大量的研究证实，加速康复外科(ERAS)的应用能缩短术前准备时间，减少手术创伤应激，降低并发症发生率，加快术后恢复速度，缩短平均住院时间[1-3]。但ERAS在肝胆外科的应用还处于探索阶段，在肝内外胆管结石患者围术期管理中的应用少见报道。因此，本研究对比分析了ERAS围术期管理模式及传统管理模式对肝内外胆管结石患者康复效果的安全性及有效性，为促进ERAS在我国肝胆外科的应用及推广提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1-12月本院胆道外科中心收治的100例肝内外胆管结石患者(ERAS组)，围术期均采用加速康复围术期管理方案进行管理；同时收集2015年1-12月收治的88例肝内外胆管结石患者(传统组)，围术期采用传统的诊疗护理常规进行管理。本研究纳入条件为：经B超检查确诊为肝内外胆管结石的患者；择期或限期行开腹肝叶切除+胆道探查+术中胆道镜取石+T管引流术的患者；既往无心肺疾患，术前无严重肝功能损伤或充血性心力衰竭等系统疾病，无溃疡、凝血功能障碍、慢性疼痛、药物过敏史等；无药物依赖病史；患者均无非甾体类抗炎药物及磺胺类等药物过敏；年龄18～70岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；排除标准：术前2周服用麻醉性镇痛药物或非甾体类抗炎药(NSAIDs)。

1.2研究方法 本研究中ERAS组和传统组患者均由同一医疗组的医师负责管理，ERAS组患者参照同样的ERAS实施方案进行围术期管理。传统组参照肝内外胆管结石患者围术期诊疗护理常规进行围术期管理。医护一体加速康复管理模式的构建：针对传统模式存在的医患、护患两条线的诊疗护理模式，以推行ERAS理念及优质护理服务为出发点进行流程再造和优化，使医护以团队形式为患者提供医疗护理服务。具体ERAS实施方法见表1。

1.3出院标准 (1)患者各项生命体征平稳；(2)复查血象及血生化正常；(3)伤口愈合良好，无明显感染迹象；(4)患者感到无明显疼痛或通过口服药物能比较满意地控制疼痛；(5)患者能床旁及室内活动；(6)消化道功能已恢复，能够经口进半流质饮食；(7)自解小便，无尿潴留迹象；(8)患者自愿并希望能够出院。

1.4观察指标

1.4.1基线指标 包括患者的年龄、性别、结石位置；手术指标包括手术类型、手术时间及术中出血量。

1.4.2术后早期康复指标 包括术后首次排气时间、术后72 h内疼痛评分均值、术后30 d非计划性再入院率。

表1 两组患者的围术期管理方案

1.4.3术后并发症 包括胆瘘、出血、切口感染、腹腔感染、胃潴留、尿潴留、肺部感染。

1.4.4经济效益指标 平均住院时间、术后住院时间、平均住院费用、患者满意度。

2 结 果

2.1两组患者基线资料及手术指标的比较 两组患者在性别构成比和平均年龄上比较，差异无统计学意义(P>0.05)；平均年龄(56.55±12.43)岁；平均体质量(65.39±39.15)kg，两组患者ASA分级构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组患者的手术时间略快于传统组[(147.91±24.19) minvs.(149.92±25.43)min],但差异无统计学意义(P>0.05)；同时，两组患者的术中出血量比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者基线特征及手术指标比较

2.2两组患者之间术后早期康复指标及并发症的比较 从术后康复指标上看,ERAS组患者术后首次经肛门排气时间早于传统组 (P<0.05)；ERAS组术后72 h内疼痛评分低于传统组(P>0.05)；两组患者术后30 d内的非计划性再入院例数分别为0例和2例(2.27%)，差异无统计学意义(P>0.05)。从术后并发症上看,并发症总发生率ERAS组少于传统组(8.00%vs.18.18%，P<0.05)；各并发症发生率在两组间差异无统计学意义(P>0.05),但ERAS组低于传统组。见表3。

2.3两组患者之间卫生经济学指标的比较 传统组患者的平均住院时间(9.12±0.95)d长于ERAS组(6.86±0.89)d，差异有统计学意义(t=0.720,P=0.035);ERAS患者术后住院时间短于传统组[(6.21±0.86)dvs.(4.98±0.56)d，t=0.156,P=0.041)]；此外，ERAS组患者满意度较传统组更高[(95.02±8.63)%vs.(71.12±13.63)%，t=0.020,P=0.021]。

表3 两组患者术后康复指标及并发症比较

3 讨 论

3.1ERAS模式能提高肝内外胆管结石患者术后早期康复效果 近年来，ERAS的应用效果已得到国内外学者的普遍认可,但ERAS围术期管理模式在肝内外胆管结石患者围术期管理中的应用报道较少。本研究中ERAS组患者术后排气时间早于传统组[(30.35±10.24)hvs.( 70.69±11.23)h,P<0.05]，这与江志伟等[4]的研究结果相吻合；与KAIBORI等[5]的研究结果也相似。ERAS围术期管理模式倡导的一系列优化措施，减轻了对患者的创伤应激，术后早期经口进食及早期下床活动等措施促进了肠道功能的恢复，强化的围术期健康宣教，也提高了患者及家属对ERAS理念的接受度和依从性，进一步保障了患者手术治疗的安全性，并促进术后恢复。本研究中ERAS组患者72 h内的疼痛评分均值低于传统组患者[(2.56±1.12)分vs.(5.61±2.51)分，P<0.05)];说明术后72 h内ERAS组患者处于无痛或轻度疼痛状态，而传统组则依旧处于中度疼痛甚至重度状态。于浩淼等[6]的研究发现非甾体类抗炎药选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂超前镇痛可以有效降低全膝关节置换患者术后各时段的疼痛评分；国内包含3 542例患者41家医院的多中心研究也证实，帕瑞昔布在围术期的应用，能够降低普外科、妇产科及骨科患者围术期疼痛程度[7]；说明ERAS理念下采用COX-2抑制剂进行超前镇痛及术后多模式镇痛，能有效地降低患者术后的疼痛程度及疼痛持续时间。本研究中传统组有2例患者发生术后30 d非计划性再入院，而ERAS组没有患者发生术后30 d非计划性再入院，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。一项包含13个随机对照试验，共纳入1 962例患者的Meta分析显示，ERAS组与传统组患者再入院的比例差异无统计学意义(P>0.05)[8]，与本研究结果相吻合，说明ERAS围术期管理模式通过连续的、系统的监测及评估有助于早期预防及处理并发症，不增加肝内外胆管结石患者术后的再入院率，提示ERAS的应用是安全可行的。

3.2ERAS模式对减少患者术后并发症有积极作用 本研究发现 ERAS组总并发症发生率低于传统组(8.00%vs.18.18%，P<0.05)；尽管在各项并发症的比较中两组差异无统计学意义,但ERAS组发生率更低，特别是在肺部感染发生率上更为明显。本研究结果与其他研究结果相似,宋伟等[9]的研究结果显示，采用ERAS理念和传统理念行围术期处理措施的结直肠癌患者，总体并发症发生率分别为14.8%(2/32)和 33.6%(8/30)，差异有统计学意义(P=0.040)。一项包含1 140例患者的Meta分析也显示，ERAS组并发症发生率低于传统组(RR=0.58;95%CI:-3.14～-1.79，P<0.05)[9]。说明ERAS围术期管理模式通过规范化管理，简化了操作步骤，并没有对患者造成不良影响，反而降低了并发症的发生率，提高了术后恢复质量。ERAS倡导的不常规安置胃管、不进行肠道准备、缩短术前禁食时间、术后早期下床活动、早期经口进食及早期拔除引流管等措施，降低了机体的创伤应激反应，提高了患者围术期的舒适度。同时，医护合作共同推进ERAS围术期管理方案的实施，对患者进行ERAS各环节的监督和质量控制，强化与患者及家属之间的沟通交流，并对患者进行连续的安全评估、监测，实现了并发症的早期预防和处理，从而促进了患者术后的安全康复，提高了患者术后的康复质量。

3.3ERAS模式能缩短肝内外胆管结石患者住院时间，降低医疗费用，提升患者满意度 本研究中ERAS组患者平均住院时间短于传统组[(6.86±0.89)dvs.(9.12±0.95)d]，且ERAS组患者术后住院时间更短，一定程度上加快了床位周转率，节约了医疗资源；这与大量相关研究的结果相吻合[4，10]。VLUG 等[10]包含400例患者的多中心研究中多因素分析结果发现，术后早期进食者可减少30%(95%CI:14%～25%，P<0.05)的术后住院时间，而术后早期下床活动可以减少32%(95%CI:20%～41%,P<0.05)的术后住院时间；同时，研究也证实纳入的ERAS条目越多，患者术后恢复速度较快，住院时间更短。本研究中ERAS组患者术后住院时间较传统组明显缩短，可能是因为ERAS围术期管理模式摒弃和简化了围术期照护流程，例如倡导不常规安置胃管，缩短术前禁食时间，简化肠道准备等措施；并通过强化沟通交流，提高了患者及家属对加速康复外科理念的依从性和配合度，从而促进了患者早期康复，缩短了术后住院时间。研究表明，围术期强化的沟通交流，强调ERAS理念的重要性，能减轻患者及家属的焦虑心态，使其能积极配合治疗的全过程，可以促进患者术后的快速康复，缩短住院时间[11]。但国外的研究表明，接受ERAS围术期管理模式管理的结直肠肿瘤患者，在同一出院标准的情况下，仅仅在术后3～4 d就能够出院[12-13]；查阅国内关于ERAS模式对住院时间影响的研究，住院时间为7～10 d的较多[14-15]，这说明本研究结果与国外相关研究结果还存在差距,分析原因可能是因为我国患者受传统诊疗观念影响，他们更愿意接受长时间的在院照护，而不肯接受早期社区及居家康复的新观点；另外一方面原因是我国社区服务体系的建设还不够完善，还不能满足患者早期出院的安全监测条件，这也是ERAS围术期管理模式在我国推行的一大难点。今后，应提高患者及家属有关社区及居家康复的观念和意识，并加强医院-社区-家庭延续性护理服务体系的构建，提高患者早期出院依从性，同时也为ERAS的顺利推行提供进一步的安全保障。本研究发现ERAS模式有助于降低医疗费用，提升患者满意度，一定程度上改善了医疗服务质效，符合我国医改的大政方针。

综上所述，ERAS围术期管理模式能促进肝内外胆管结石患者术后的肠道功能康复，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，节省医疗费用，提升患者满意度。ERAS围术期管理模式的应用体现了“以患者为中心”的新型医疗模式宗旨，顺应了外科发展的方向和潮流，其所带来的外科诊疗模式的改变会逐步被广大医务人员和患者所接受。但目前我国针对ERAS围术期管理模式对肝胆外科患者术后康复效果的影响研究基础薄弱，建议进一步开展大样本、高质量、多中心的临床研究，深入探讨，为ERAS在我国的本土化应用提供理论依据。