杨晓燕，周 玮
(重庆市妇幼保健院产科 400021)
产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指阴道分娩24 h内失血量大于500 mL，剖宫产分娩时失血量大于1 000 mL[1]。产后出血是造成妊娠相关死亡的首要原因。近年来辅助生殖技术不断进步，随之双胎妊娠的发生率逐渐增加，而双胎妊娠发生产后出血风险明显高于单胎妊娠。双胎妊娠产后出血发生率高、并发症多，围生期管理需受到高度重视。要保障双胎妊娠孕产妇的生命安全，必须有效地预防产后出血，降低产后出血的发生率。本文通过回顾性分析双胎妊娠分娩患者的临床资料，分析产后出血危险因素，为预防及治疗产后出血提供依据。
1 资料与方法
1．1一般资料 2015年1月至2016年12月本院产科分娩总数15 891例，选取28周及以上孕周分娩双胎妊娠650例产妇的临床资料，双胎妊娠发生率4.1%。产妇分娩年龄18～46岁，平均年龄(30.00±4.37)岁；分娩孕周28～40周，中位孕周35周；新生儿出生体质量738～3 690 g；体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后426例，自然受孕224例。
1．2方法 产后出血量的测量方法:(1)阴道分娩：①容积法，胎儿娩出后，第三产程置专用接血容器于产妇臀下，用量杯测量血量；②称重法，将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量，重量差乘1.05得出血液量(血液比重为1.05 g=1 mL)；至产后24 h以会阴垫集血，以称重法计算出血量，累计上述出血量为产后24 h的出血量。(2)剖宫产分娩:子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶集血，余出血量测量方法同阴道分娩者。回顾性分析产后出血相关因素，并按不同分娩年龄(≥35岁、<35岁)、是否IVF-ET术后，双胎绒毛膜性质、孕次(≥3次、<3次)、产次(<2次、≥2次)、分娩孕周(28～34周、34～37周、≥37周)、分娩方式(自然分娩、剖宫产)、新生儿体质量之和(≥4 000 g、<4 000 g)，是否具有合并症及并发症进行分组比较。
2 结 果
2．1产后出血失血量及产妇结局 双胎妊娠阴道分娩率5.7%(37/650),剖宫产率94.3%(613/650)。产后出血32例，阴道分娩产后出血发生率为16.2%(6/37),剖宫产产后出血率为4.2%(26/613)。产后出血量阴道分娩为(411±194)mL，剖宫产为(575±479)mL，两者比较差异有统计学意义(t=-2.074,P=0.038)。产后出血最大量阴道分娩为1 010 mL，剖宫产为6 600 mL，严重产后出血(胎儿娩出后24 h内出血量大于或等于1 000 mL)的发生率分比为2.7%(1/37)和4.2%(26/613)。其中前置胎盘引起的产后出血率18.2%(8/44)，平均产后出血量867 mL。
产后2 h内宫缩剂用药情况：单用缩宫素168例，联合用药482例，其中卡前列氨丁三醇357例，卡贝缩宫素128例，益母草注射液25例。在积极预防和处理产后出血过程中，行子宫动脉上行支结扎术62例，子宫捆绑缝合术(包括B-lynch等)55例，髂内动脉结扎术1例，宫腔支架球囊压迫止血1例，宫腔纱条填塞术3例，4例行次全子宫切除术。所有产妇预后良好，未发生产妇死亡。
2．2双胎妊娠产后出血的影响因素 妊娠次数、分娩方式、是否IVF-ET术后、是否合并前置胎盘、产后子宫收缩乏力、胎盘粘连与产后出血发病率有关，差异有统计学意义(P<0．05)。而年龄、产次、分娩孕周、绒毛膜性质、新生儿体质量之和，是否合并胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、子痫前期、瘢痕子宫、双胎之一死亡的产后出血差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。
表1 双胎妊娠产后出血单因素分析
续表1 双胎妊娠产后出血单因素分析
2．3多因素Logistic回归分析 以双胎妊娠是否产后出血为因变量(Y=0，1)，将单因素分析中有统计学差异的6个变量作为自变量并赋值，对双胎妊娠产后出血危险因素进行多因素Logistic回归分析。结果显示：分娩方式、产后子宫收缩乏力、前置胎盘、是否IVF-ET术后4个因素差异有统计学意义(P<0．05)，见表2。双胎妊娠阴道分娩产后出血风险是剖宫产分娩11.7倍。产后子宫收缩乏力发生产后出血风险较无子宫收缩乏力者高6.99倍；前置胎盘产后出血风险较无前置胎盘风险高4.46倍；IVF-ET术后双胎产后出血风险是自然受孕2.96倍。
表2 双胎妊娠产后出血多因素分析
3 讨 论
3．1子宫收缩乏力与产后出血 多项研究显示子宫收缩乏力是的产后出血独立危险因素，是产后出血最常见原因[2-3]。本研究结果表明子宫收缩乏力是双胎妊娠发生产后出血的最主要原因。刘兴会等[4]通过循证医学证据证实，预防性使用宫缩剂是预防产后出血最为核心且推荐常规使用的一项措施。本研究中单一使用缩宫素有效预防产后出血的病例仅25.8%，提示一线药物(缩宫素)很难达到预防及治疗产后出血目的。一旦发现一线药物预防和治疗产后出血效果欠佳，应再次评估产后出血原因，尽快、尽早使用二线宫缩药物(卡前列氨丁三醇、卡贝缩宫素、米索前列醇)或手术治疗[5]。
3．2前置胎盘与产后出血 本研究表明双胎妊娠前置胎盘发生率为7.3%，产后出血率18.2%，且失血量较大，平均产后出血量867 mL，是双胎妊娠产后出血第二位高危因素。对于合并前置胎盘的双胎妊娠，应根据孕妇及胎儿情况择期手术。2015年美国妇产科医师学会指出：当临床累计失血量在500～999 mL时应该增加监护及干预措施[6]。本研究处理产后出血过程中除积极使用宫缩剂外，根据情况迅速做出判断，果断实施宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术等保守性手术，其中4例难治性产后出血实施次全子宫切除术，所有产妇预后良好。因此在处理产后出血过程中应根据病情及对手术熟练程度，选择最快、最简单、效果最好和创伤最小的止血方法，必要时可选择多种方法联合应用[7]。
3.3IVF-ET术后与产后出血 由于高龄、炎症、导致不孕的基础病的治疗及移植术前后激素使用过多等原因，IVF-ET受孕双胎妊娠并发症发生率均高于自然受孕[8-9]。侯丽等[10]发现:IVF组产后出血率明显高于自然妊娠组。本研究多因素分析提示IVF-ET术后产后出血风险明显高于自然受孕者。宫缩乏力、胎盘因素(前置胎盘、胎盘粘连)、凝血功能异常(子痫前期)等高危因素可合并存在，且互为因果，导致严重产后出血。因此，需要加强辅助生殖双胎孕妇的产前保健，积极预防和治疗子痫前期、妊娠期糖尿病等产科并发症；产前充分评估孕妇及胎儿情况，产时加强监护，以及产科和新生儿科紧密合作、加强围产儿护理和治疗。
3．4分娩方式与产后出血 本研究双胎妊娠剖宫产率94.3%，阴道分娩率5.7%；剖宫产产后出血率4.2%明显低于阴道分娩产后出血率16.2%；得出该结论原因可能与产后出血诊断标准按照阴道分娩和剖宫产进行了划分(阴道分娩失血量大于500 mL，剖宫产分娩时失血量大于1 000 mL)有关[1]。而产后出血量阴道分娩明显小于剖宫产，从产妇结局来看阴道分娩方式优于剖宫产手术分娩。本研究中阴道分娩样本量较小，且阴道分娩病例中往往并发症较少，何种分娩方式是双胎妊娠产后出血保护性因素，还需要更大样本量的随机对照研究。BARRETT等[11]研究则发现计划剖宫产未减少围产儿死亡率或并发症的风险。多项研究无证据支持择期剖宫产可以改善围产儿预后[12-13]。对分娩方式的选择要依据母体情况、胎儿体重及胎位及能否降低围产儿死亡率、新生儿病率等全面考虑。
综上所述，产后子宫收缩乏力、前置胎盘、IVF-ET术后是双胎妊娠产后出血的高危因素。加强产前宣教及孕期系统保健，筛查高危因素，加强高危妊娠的管理，积极预防产后出血，以降低产后出血发生率及孕产妇死亡率。
