吴宗美，汪 洋，卢先美，欧全红，黄 嘉，李小容
(重庆市奉节县人民医院超声科 404600)
舌是口腔内重要的器官，舌易患疾病主要包括炎症和肿瘤，临床多见的炎性病变中，根据舌乳头、舌纹及表面色泽的改变，即可得出诊断，但缺乏舌内部结构、舌血流供应特点方面的研究。舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤[1-2]，目前对舌疾病的辅助检查方法主要靠CT扫描、MRI扫描[3-4]，CT、MRI最大优点是对病变的定位较准确，可以明确病变的侵犯范围及与周围组织的毗邻关系。但CT有放射性，且进行CT、MRI检查价格昂贵、设备复杂。既往有经口腔内超声检查舌癌的报道[5]，口腔内超声因为受消毒、患者不适、张口困难及操作角度的限制，不能在临床广泛应用。也有采用高频探头经皮舌骨上区检查正常舌及诊断舌癌的研究[6-7]，但受探测深度限制，图像远场舌组织往往显示不清晰。直接B超成像法无法排除口腔气体干扰，对舌周边界的估计是粗略的，更无法显示舌黏膜及舌系带等结构。胃内含有气体，常规超声检查显示不清胃内及胃壁结构，口服胃肠显影剂后，超声能清楚显示上述结构。口腔也是一个含气的腔，包含适量显影剂后，理论上超声检查也能显示舌的结构。本次研究通过对口腔检查未见异常的志愿者人群分组试验找出口腔显影剂种类、包含剂量，最佳检查体位，以期口腔包含选取的显影剂适量，采取适当的体位经皮舌骨上区行超声检查，以获得舌解剖声像图，为舌疾病的诊断提供易行舒适、无辐射及价廉的检查方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 第一阶段，口腔显影剂的选择阶段：选取2015年9月至2016年7月经口腔检查未见异常的志愿者10例，男6例，女4例，年龄23～52岁，平均(34.4±11.68)岁。第二阶段，口腔显影剂的剂量及检查体位的研究阶段：2015年9月至2016年7月不同年龄段志愿者50例，男28例，女22例，年龄17～73岁，平均(37.52±6.81)岁。
1.2方法
1.2.1第一阶段，选择口腔显影剂试验阶段
1.2.1.1实验器材 备20 mL一次性注射器20只，一次性纸杯20个、计时器10个(手机计时)、36 ℃温开水1壶(200 mL)、常温(约16 ℃)可乐饮料500 mL 1瓶。
1.2.1.2方法 10例志愿者实验前漱口，取注射器1只、一次性纸杯1个、抽取36 ℃温开水30 mL(温开水组)、装纸杯内，打开手机计时软件，坐位包含(勿吞服)温开水后，开始计时，至温开水含不住，即将溢出时计时结束，记录包含时间。同一人群采取相同的方法重新包含常温16 ℃可乐30 mL(可乐组)，记录包含时间。
1.2.2第二阶段，检查体位及口腔显影剂的包含剂量试验阶段
1.2.2.1采用Philips新15、TOSHIBA Xario200、GE Volusion E8型彩色多普勒超声仪，高频探头频率分别为3.0～12.0、7.0～11.0 、5.0～16.2 MHz；腹部探头频率分别为2.0～5.0、3.0～6.0、1.9～6.5 MHz ；M7series型彩色多普勒超声仪，高频探头频率7.5 MHz，腹部探头频率3.5 MHz。
1.2.2.2方法 50例志愿者分5组，每组10例，每组各包含已选择出的显影剂10、20、30、40、50 mL，经皮舌骨上区先取坐位检查舌1次，再重新包含相同剂量的显影剂取仰卧位检查舌1次，观察每次舌图像的清晰度，能清晰显示舌边界及内部结构者，记录包含显影剂的剂量及最长包含时间。经皮舌骨上区检查舌时，采取序贯连续纵切面与横切面相结合的扫查方法，检查者头稍后仰，下颌抬高，闭口，舌保持自然状态，先用高频探头检查，后用腹部探头检查。图像质量清晰度较好标准：(1)舌图像完整显示(横切面探测深度能显示舌最大厚径及横径，纵切面能显示舌的最大长径)；(2)舌与周围界面分界清晰；(3)能显示舌实质内部回声；达到上述3点要求为图像质量好，显影有效。
2 结 果
2.1第一阶段口腔显影剂的选择结果 温开水组包含时间为(4.46±0.69)min，可乐组包含时间为(2.91±0.69)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，包含温开水组平均包含时间更长，定为本次试验的口腔显影剂。
2.2第二阶段检查体位及包含剂量试验结果
2.2.1仰卧位组 仰卧位包含10 mL及20 mL 36 ℃温开水组不能排除口腔内气体干扰，舌图像边界不清，终止检查；包含30 mL 36 ℃温开水组，包含时间(1.27±0.27)min，高频探头不能完整显示舌远场结构，腹部探头显示舌黏膜不清晰，在包含后期7例患者作频繁的吞咽动作，1例发生呛咳，图像质量下降，无法准确地进行舌大小测量及血供特点观察；包含40 mL温开水组3例包含时间分别约7、9、6 s，舌图像完整显示、舌与周围界面分界清晰、能显示舌实质内部回声，但时间过短，不能完成超声信息全面收集，余7例平躺后4例立即发生吞咽动作，3例发生呛咳，无法完成探查；包含50 mL温开水组，平躺后7例立即发生吞咽动作,3例发生呛咳，未完成探查。
2.2.2坐位组 坐位包含10 mL及20 mL温开水组不能有效排除口腔内气体干扰，舌图像边界不清，终止检查；坐包含30 mL温开水组包含时间(4.19±0.67)min，能较好地排除口腔内气体干扰，受试者无吞咽动作，无呛咳发生，舌图像边界清楚，高频探头能清晰显示舌底部浅层结构，舌远场图像模糊，腹部探头能完整显示舌内部结构及毗邻关系，并有足够的时间进行舌大小测量及血供特点观察；包含40 mL温开水组包含时间(0.92±0.38)min,排除口腔内气体干扰效果好，图像完整显示，舌与周围界面分界清晰，能显示舌实质内部回声，4例期间作频繁微小的吞咽动作，口腔内水量逐渐减少，舌图像渐渐不清晰，6例舌尖不停颤抖，无法显示舌的血供特点，同时因包含时间不够长，检查仓促，不利于细微结构的观察，不能完成超声信息全面收集；包含50 mL温开水组包含时间(0.29±0.10)min，包含时间过短，不能进行有效的检查。舌体部横切面及纵切面腹部探头声像图分别显示：(1)皮肤及皮下层(部分皮下层极薄者两层无明显分界)呈稍强回声；(2)下颌舌骨肌呈低回声；(3)舌实质呈等回声；(4)舌黏膜与包含显影剂呈细线状强回声；(5)舌周显影剂呈无回声；(6)舌黏膜层呈薄层低回声；(7)舌系带呈粗线状强回声；(8)颏舌肌纤维呈放射线状走行等回声。同一检查者坐位包含温开水、可乐30 mL与不包含显影剂经皮舌骨上区检查舌图像质量对比，腹部探头横切面(左)与纵切面(右)见图1，高频探头见图2。
2.2.3仰卧位与坐位组比较 包含相同剂量的温开水，坐位组的包含时间明显长于仰卧位组，各组比较差异有统计学意义(P<0.05)，包含温开水后经皮舌骨上区检查舌取坐位检查明显优于取仰卧位检查；坐位包含30 mL组与40 mL及50 mL组比较，包含30 mL组平均包含时间明显长于40及50 mL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。包含30 mL剂量的温开水充盈口腔后能有效排除气体干扰，舌图像的清晰度好，为超声检查舌比较合适的显影剂和剂量。
A:温开水30 mL;B:可乐30 mL;C:无显影剂
图1坐位包含不同显影剂腹部探头舌体部横(左)纵(右)切面图
①：皮肤及皮下层；②：下颌舌骨肌；③：舌正中沟；④：舌血管；⑤：舌实质；⑥:舌远场结构显示不清
图2坐位包含30 mL温开水高频探头舌根部横切面
3 讨 论
本研究的理论基础来源于对胃肠及子宫附件的超声检查：常规超声检查最怕气体干扰，胃内有气体，常规超声无法显示胃内病变，需口服显影剂后排开胃内气体再行检查；检查子宫及附件时需适度充盈膀胱推开肠道气体后再行检查。由此可见适度充盈口腔后，排除口腔的气体干扰，让舌被液体环绕，形成良好的声窗再行超声检查是可行的。
口腔显影剂的选择原则为无需配置、易于获取、能增强显影效果、不增加患者经济负担。依据胃肠检查为了排除气体干扰，可饮水充盈胃肠而获得满意检查效果，但口腔内有唾液腺随时分泌，选择的显影剂需不刺激唾液腺的分泌量，以获得更长的包含时间。显影剂温度高低不同会影响舌的血液循环，温度过高会加速舌血液循环，温度过低会减缓舌的血液循环，从而导致舌血流参数测定不准确。本研究用36 ℃温开水和常温碳酸饮料(16 ℃)可乐对比，是因为可乐内含有较多的气泡，与舌黏膜面形成的强反射界面能增强显影效果，与包含温开水相比更能清晰的勾画出舌的轮廓。包含相同剂量的温开水与可乐(30 mL)，平均包含时间温开水组(4.46±0.69)min、可乐组(2.97±0.70)min，证实了碳酸饮料刺激增加了唾液腺的分泌，致平均包含时间明显缩短，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。可乐内的气泡与舌黏膜面形成的强反射界面能增强显影效果但同时产生的混响伪像致舌黏膜及舌系带的声像显示不清，不利于黏膜及舌系带病变的检出。经皮舌骨上区不包含显影剂也能探及舌的声像图，但舌周轮廓模糊不清，无法显示舌黏膜及舌系带声像，舌外肌图像也分界不清，与包含了显影剂相比图像质量明显降低。温开水方便配制、易获取、不增加患者经济负担且不影响舌的血液循环满足了作为口腔显影剂的基本条件。
口腔与胃肠和膀胱不同之处在于口腔狭小，显影剂的剂量过少无法有效排除气体干扰，过多则会包含不住或包含时间过短都不能进行有效地检查。张慧等[8]通过三维测量分析发现正常牙合女性上下颌骨间固有口腔的容积约(62.99±0.10)mL，除去舌占据的体积后，能包含水的容积就更小了。本次研究包含40、50 mL温开水组即便是坐位包含时间也很短,可见口腔容积的上限为40～50 mL,但因包含时间过短，不能行有效的超声检查。而包含30 mL组能有效排除气体干扰，但在仰卧组后期7例患者作频繁的吞咽动作，1例发生呛咳，图像质量下降，坐位组无一例发生呛咳及吞咽，舌图像显示清晰，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。仰卧位3例40 mL组包含时间过短(7、9、6s)无法行有效的超声检查，7例平躺后4例立即发生吞咽动作，水进入胃内，3例发生呛咳，水立即溢出口外，无法完成探查；仰卧位50 mL组7人立即发生吞咽动作,3例发生呛咳，未完成探查；由此可见经皮舌骨上区包含温开水后检查，舌图像的清晰度及能否顺利完成检查，与检查体位也密切相关。原因在于仰卧时包含的液体因重力作用积聚于舌根部，大大增加了呛入气管的风险，为避免液体呛入气管内，受试者会不由自主的吞咽包含的水，致包含时间明显缩短，而强忍住吞咽动作的受试者又容易发生呛咳，本试验结论也证实了这一点。
既往曾报道采用高频探头经皮舌骨上区检查法诊断舌癌的研究[4-5]，但受探测深度的影响，图像往往显示不清晰，本研究也证实高频探头仅能清晰显示舌底部浅层结构，提高探测深度较深后对舌远场结构仍显示不清。
综上所述，通过口腔包含温开水显影剂约30 mL左右，后取坐位经舌骨上区实时高频探头与腹部探头联合应用检查，能有效排除口腔气体干扰，提高舌超声图像的清晰度，包含时间的长短足够进行舌观察及测量，通过此方法有望得到正常舌的超声断面图，彩色多普勒血流图及舌疾病的超声图像特点，为舌疾病的诊断提供了新的检查手段。
