郑 芳，张 凯，巩红岩，李 凡，徐 杰，金丽芳，徐文中,杜联芳
(1.新乡医学院第一附属医院超声科，河南新乡 453000;2.南京医科大学附属上海第一临床学院，上海 200000；3.新乡医学院第一附属医院麻醉科，河南新乡 453000；4.上海交通大学附属第一人民医院超声科 200080)
肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis,SAB)是肩关节疼痛的常见病和多发病，严重影响患者的生活质量。有研究显示，造成SAB的发病原因，多与肩关节撞击、退变、创伤等因素有关[1]。临床上SAB的治疗方式多以保守为主(如：理疗、药物、注射、休息等)，其中封闭注射，即在肩峰下滑囊注射少量类固醇激素来缓解疼痛，已被证实为短期内缓解疼痛最为有效的方法[2]。但考虑到肩关节解剖结构复杂，运动范围广等特性，笔者认为传统封闭治疗存在定位不精准，疗程长、复发率高等缺点，导致多数患者甚至丧失了治疗的信心。近年来随着超声诊断和超声引导治疗的迅速发展，国内外已有大量研究证实超声引导下类固醇激素治疗优于传统封闭治疗，但也有学者提出采用单一的超声引导注射仅能短期内缓解疼痛，对后期肩关节运动功能并无改善[3]。如何采用一种更为有效的方法来促进肩关节疼痛的缓解和功能的有效康复，给临床医师和治疗师带来了新的挑战。本研究旨在探讨超声引导下曲安奈德注射联合Thera-band训练治疗SAB的疗效及对肩关节功能改善的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取新乡医学院第一附属医院2014年1月至2015年1月收治的60例患者作为研究对象，所有患者均符合纳入标准，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各30例，对照组年龄(50.25±3.25)岁；患侧：左11例，右19例；观察组年龄(51.14±2.68)岁；患侧：左10例，右20例。本研究方案通过新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、患侧侧别、病程等一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。诊断标准[4]：多有扭伤或运动损伤病史；肩部疼痛，外展上举活动疼痛加重，运动受限；MRI提示肩峰下滑囊处炎性反应，T2相及压脂相为高信号；肩关节超声检查发现滑囊增厚大于2 mm或积液。纳入标准：符合上述诊断标准；就诊前1个月内未进行相关治疗；生命体征平稳；自愿配合并参与本研究，签署知情同意书。排除标准：肩关节骨折、肿瘤、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎；严重心脑血管疾病；痛风、风湿、凝血功能障碍；妊娠、精神疾病。
表1 两组患者一般情况比较(n=60)
1.2治疗方法 对照组给予超声引导下曲安奈德注射治疗，观察组在对照组的基础上联合Thera-band训练治疗。超声引导下曲安奈德注射：采用Philips IE33(荷兰)根据欧洲肌骨超声专业委员会推荐的肩关节超声方法[4]：患者取仰卧位，常规皮肤消毒，操作者戴无菌手套，1%利多卡因2 mL局部麻醉，超声探头套无菌薄膜，使用无菌耦合剂，随后对患者肩关节进行探查，避开周围神经、血管。选择21号穿刺针在超声直视下，常规选择冈上肌短轴切面显示滑囊，精准定位，当穿刺到滑囊后回抽，若有积液则抽出积液，将曲安奈德(1 mL∶40 mg，浙江仙琚)5 mg，1%利多卡因(5 mL，雅安三九)2 mL，振摇混匀，缓慢注射到滑囊内，并观察药物在滑囊中弥散情况。注射结束后退出穿刺针，贴辅料。每周1次，连续4周。Thera-band训练：采用黄、红、蓝、黑不同颜色的抗阻弹力带(Thera-band，美国塞乐)，根据不同颜色弹力带拉长100%时提供的阻力进行练习。弹力带一端固定于栏杆上，栏杆高度为1 m，患者取站立位，离栏杆1 m，患侧手握弹力带另一端，分别向前、后、左、右4个方向缓慢拉伸训练，当拉伸到最大阻力范围时停留10 s，在缓慢松弛，返回原位，休息5 s后继续下一次拉伸。每次训练20 min，每天1次，连续4周。训练一段时间后，若患者能很轻松完成，训练强度可递增为弹力更大的弹力带。
1.3疗效评价方法 所有患者分别于治疗前和治疗结束后4、12、24周进行视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[5]和美国肩肘外科医师评分(America Shouloler Elbow Surgenos，ASES)[6]；治疗后24周进行肩关节肌骨超声检测，评估方式以门诊复查进行，无失访患者。VAS疼痛评分，根据患者的主观感受评估，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛难以忍受。ASES总分100分，分数越高表示功能越好。
2 结 果
治疗后4、12、24周，两组患者VAS和ASES与治疗前相比明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)；组内对比，治疗后24周VAS、ASES均优于4周和12周(P<0.05)；组间对比，治疗后12、24周观察组VAS低于对照组，ASES要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3；治疗后24周肩关节肌骨超声检测发现观察组滑囊较治疗前变薄，关节腔无积液；对照组关节腔则再现少量积液，见图1。
HH：肱骨头；SUP：冈上肌
图1 两组患者治疗后24周肩关节肌骨超声检测图表2 两组患者VAS疼痛评分比较分，n=60)
a：P<0.05，与同组治疗前比较；b：P<0.05，与同时间点对照组比较
表3 两组患者ASES肩关节功能评分比较分，n=60)
a：P<0.05，与同组治疗前比较；b：P<0.05，与同时点间对照组比较
3 讨 论
肩峰下滑囊是人体最大的滑囊，位于肩袖和肱骨大结节上方，肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜下方，对肩袖起到保护和缓冲的作用。通常患者可因直接或间接创伤、冈上肌腱损伤、退行性变、长期挤压刺激所致，从而使得滑囊关节产生慢性无菌性炎症[6-7]。这种最初的病理变化会随着病情的进展逐渐演变为滑膜壁增生、增厚、粘连、积液等现象，并发关节疼痛及功能受限。
本研究采用超声引导下曲安奈德注射联合Thera-band训练治疗SAB主要基于两方面考虑：首先，通过药物阻断滑囊内疼痛通路的传导，抑制炎症物质释放，改善组织血供，缓解疼痛；其次，在药物治疗的基础上联合Thera-band训练恢复肩关节功能，松解粘连，促进关节液的黏稠性和润滑性。曲安奈德属于人工合成的含氟的长效肾上腺皮质激素，其药理机制是在抗原作用下，直接对成纤维细胞DNA和纤维结缔组织的形成起到抑制作用，通过减少胶原合成和胶原酶抑制物(如a2巨球蛋白和a1抗胰蛋白酶水平)，增加胶原降解力；加强对关节囊内外粘连，滑膜增厚的松解[8-10]。与其他糖皮质激素相比，曲安奈德为混悬液、颗粒小，当药物充盈整个滑囊时表现出作用强，缓慢吸收，效果持久，且具有半衰期适中、无水钠潴留、抗炎及免疫抑制强等优点。超声引导下曲安奈德注射治疗可实时引导针刺方向并将药物精准注射到滑囊内，一方面避免了将激素药物注射到肌腱内导致肌腱断裂，另一方面精准定位，减少了激素药物的用量，有效避免了传统封闭常采用的多点注射。
张明等[9]认为，疼痛往往是影响患者肩关节功能障碍的重要因素之一，通常患者会因剧烈疼痛而忽视了功能锻炼，长期处于制动模式下的肩关节亦会出现各类并发症，如肌肉萎缩，力量减弱、粘连范围变广等。Thera-band抗阻训练的核心理念是通过不同颜色的抗阻弹力带让患者主动进行渐进式阻力训练[11-12]。根据“拮抗肌可因原动肌的紧张产生相应的负诱导而出现抑制松弛”的原理，对患者设计不同的动作，使患肩的原动肌紧张，诱发肌肉活动，加大组织间的相互运动，促进关节液的黏稠性和润滑性，松解粘连，有效改善上肢上举、后伸、外展等功能的恢复。OLSON等[10]认为肩关节周围肌肉、韧带、滑囊等组织的构成是关节动力的平衡系统，神经与肌肉的协同运动功能够维持关节的稳定性。既往也有爬墙训练、体后拉手、钟摆甩手等锻炼方法，其针对性差，患者方法错误，难以坚持等因素，很难达效果。渐进式抗阻训练能够有效强化患者肩胛下肌、小圆肌和冈下肌等肌群力量，使关节囊的张力、肌肉收缩的反应速度和关节内的感觉传导增加，改善关节的稳定性和运动能力，并使肱骨头保持在以盂窝为中心的肩关节运动轴心[13-15]。
综上所述，笔者认为超声引导下曲安奈德注射联合Thera-band训练具有相互促进的联合效应，不仅对疼痛和慢性无菌性炎症具有缓解作用，减轻患者痛苦，还可以提高患者肩关节的运动功能，增加治疗效果。但在注射治疗时，应注意以下几点：(1)严格掌握适应证和禁忌证，如上消化道出血、消化性溃疡、严重骨质疏松等禁用；(2)操作时注意无菌原则，严格消毒，避免医源性感染的发生；(3)熟悉肩关节解剖结构、技术熟练。该疗法简单易行、效果明显，值得临床推广并运用。
