蒲圣雄,欧阳青蓉,杨 飞,李志民,曹 兴,罗家明
(川北医学院附属医院神经内科，四川南充 637000)
偏头痛是神经系统的常见疾病，以反复发作、中重度搏动样疼痛为主要临床表现，部分伴胃肠道症状和感觉恐惧。2013年全球疾病负担研究显示偏头痛为世界上的第6大致残性疾病，可显着损害患者的生存质量[1-2]。偏头痛的预防性治疗以减少发作频率、持续时间、降低头痛程度为治疗目标，可明显提高患者的生存质量[3-4]。目前，偏头痛的预防治疗以药物为主，包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗惊厥药等，这些药物常具有相关禁忌证及较重副作用[6-7]，结合治疗效果不佳，常导致患者对其治疗不满和停药[8]。因此，非药物治疗偏头痛逐渐引起国内外学者及临床工作者重视。目前常用的非药物疗法包括经皮眶上神经刺激、经颅磁刺激、针刺、认知行为治疗等。
偏头痛在中医属于“头风”范畴，针灸预防治疗偏头痛是其治疗经脉病证的典型代表，有着丰富的理论和实践基础，1996年世界卫生组织提出偏头痛是针灸适应证之一。目前，国内外已进行了一系列针刺预防治疗偏头痛的随机对照试验(RCT)，其中生存质量为重要评价指标，包括偏头痛特异生存质量问卷(MSQOL、MSQ)[9]、健康调查简表(SF-36、SF-12)[10-18]、头痛影响测定(HIT-6)[19]、偏头痛功能障碍评分(MIDAS)[20]等。SF-36、SF-12具有评价全面、可靠性高、易于完成等特点，其中以SF-36对评价不同疾病的相对负担、区分不同治疗产生的健康效益方面具有优势最为常用[21]。因此本研究以SF-36、SF-12为评价指标，系统分析各RCT研究中针刺预防治疗偏头痛的健康效应，现报道如下。
1 资料与方法
1.1文献检索 英文文献库包括Cochrane library、PubMed，中文文献库包括：中国知网数据库(CNKI)、万方医学网数据库(WanFang Data)，检索时间为建库至2017年12月。中文检索词：“针刺”“针灸”“偏头痛”“偏头风”“头风”“随机对照”。英文检索词：“acupuncture”“needling”“needle”“migraine”“cephalagra”“hemicrania”“randomized controlled”。
1.2纳入和排除标准
1.2.1纳入标准 (1)研究类型为针刺预防治疗偏头痛RCT，语言为中文和英文；(2)研究对象为符合国际头痛协会发布的头痛分类诊断标准[8-10]且年龄大于18周岁的偏头痛患者；(3)干预措施，治疗组为针刺，针刺类型、疗程、经穴等因素不加限制，对照组无限制；(4)结局指标，SF-36、SF-12结果由躯体健康总评(physical component summary，PCS)和精神健康总评(mental component summary，MCS)构成，其中PCS包括生理机能(physical functioning，PF)、一般健康状况(general health，GH)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)，而MCS包括精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)。
1.2.2排除标准 (1)非RCT、综述、评论或回复、基础研究、动物试验研究、研究方案；(2)偏头痛诊断不标准、偏头痛急性期治疗研究；(3)结局指标无SF-36、SF-12；(4)随访时间小于3个月。
1.3文献筛选、资料提取及质量评价 评价由两位研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取，统计针刺后3～4月的SF-36、SF-12数据。RCT质量评价采用Cochrane系统评价员手册5.3.0的偏倚风险评估工具。资料交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或由第3位研究者决定。
2 结 果
2.1文献筛选流程及结果 按照检索策略，总共检索出131篇非重复的文献，其中89篇来自英文文献库，42篇来自中文文献库。通过阅读文章详细内容，122篇根据排除标准逐一排除，最终筛选出合格文献9篇，见图1。
图1 文献筛选流程图
图2 纳入研究的偏倚风险
2.2纳入研究偏倚风险分析 分析提示纳入的9项研究中，有7项研究存在实施偏倚，可能是由于对照组与实验组存在表观区别，无法对受试者实施盲法。其中吴家萍的研究中没有给予详细的研究方案，对检出偏倚、报道偏倚等无法评估，见图2。
2.3纳入研究的特征分析 9项研究共2 015例偏头痛患者，其中包含针刺和假针刺、药物、空白组等对照。各试验间的偏头痛患者数量存在较大差异，最多者纳入960例，最少为30例。在偏头痛的干预方法上不同研究存在差异，如针刺类型、经穴、针刺频率、次数、留针时间等，见表1。
2.4Meta分析结果 按照对照组不同，对数据进行分类，其中再分按PCS和MCS的数据进行分别统计分析。
2.4.1针刺与空白组对比 两项研究的数据纳入到Meta分析中，其中PCS分析提示，针刺组和空白组比较，差异有统计学意义[MD=3.96,95%CI(2.11,5.81),P<0.000 1]，且研究间无异质性(P=0.37,I2=0%)。对MCS数据的固定效应模型分析表明，针刺组和空白组比较，差异无统计学意义[MD=0.53,95%CI(-2.02,3.07),P=0.69]，两项研究间无异质性(P=0.51,I2=0%)，见图3、4。
图3 针刺与空白组的PCS比较
表1 纳入研究特征
续表1 纳入研究特征
图4 针刺与空白组的MCS比较
图5 针刺与假针刺组的PCS比较
图6 针刺与假针刺组的MCS比较
2.4.2针刺与假针刺对比 有5项研究的数据纳入到Meta分析中，对PCS数据的固定效应模型分析提示，针刺组和假针刺组之间差异有统计学意义[MD=1.06,95%CI(0.15,1.96),P=0.002]，异质性分析提示存在可接受差异(P=0.21,I2=31%)。对MCS数据分析提示，两组之间差异无统计学意义[MD=0.92,95%CI(-0.08,1.91),P=0.070]，纳入的5项研究之间存在较好的同质性(P=0.57,I2=0%)，见图5、6。
图7 针刺与药物组的PCS比较
图8 针刺与药物组的MCS比较
2.4.3针刺与药物对比 有5项研究数据纳入到针刺和药物的对照中，对PCS数据的固定效应模型分析提示，针刺和药物组之间差异有统计学意义[MD=2.47,95%CI(1.46,3.47),P<0.000 01]，研究之间无明显异质性(P=0.87,I2=0%)；其中吴家萍的研究因数据置信区间较大，所占权重为0.0%。对MCS的数据分析显示，针刺组和药物组之间差异有统计学意义[MD=1.18,95%CI(0.12,2.23),P=0.030]，研究之间有较好的同质性(P=0.71,I2=0%)，见图7、8。
2.5发表偏倚分析 对其中针刺与药物对照的MCS数据进行漏斗图分析，结果显示对称性较好，提示无明显发表偏倚，但纳入的研究数只有5项，提示可能检验效能不足，见图9。
图9 针刺与药物组的MCS漏斗图
3 讨 论
本研究系统评价了针刺对偏头痛患者生存质量的改善效应，对于PCS的数据分析提示，针刺相比空白组、假针刺组、药物组均显示出更好的治疗效应。以偏头痛治疗有效率、发作频率、持续时间等躯体症状为分析指标的系统评价也指出[22]，针刺对比假针刺组差异有统计学意义(P<0.05)，针刺组较假针刺组治疗后头痛发作次数减少。本研究中针刺对比假针刺组、空白组的MCS差异无统计学意义(P>0.05)，即针刺组对偏头痛发作期合并的精力下降、社会功能、情感职能减退无明显疗效，提示针刺治疗可能存在安慰剂效应。这与纳入的部分研究得出的针刺组和假针刺组的头痛结局指标差异无统计学意义(P>0.05)的结果相似[9-11]，其认为可能针刺和假针刺存在类似的安慰剂效应。针刺是一种复杂的治疗方法，需要施治者根据不同机体状态辨证施治，吕君玲等[23]认为针刺治疗疼痛过程中受试者可能对治疗产生期望效应，即安慰剂效应。而中医学者则认为通过针刺局部穴位调节神经、血管功能失调及神经递质失衡发挥治疗作用[24]，对于针刺治疗疼痛是否存在安慰剂效应目前尚无统一定论，需进一步探索。
本文系统评价针刺治疗偏头痛的国内外RCT研究，证据质量较高，研究结果可靠，但仍存在以下局限：(1)为保证数据的同质性，本研究选取SF-36作为生存质量评价的结局指标，部分以MSQ、HIT-6、MIDAS等生存质量量表的研究[9,19-20]被排除，可能会增加发表偏倚。(2)经过严格的纳入与排除标准筛选后，只有9项研究行本系统评价，其中数据再分类分析后，各亚组Meta分析纳入研究较少，其中针刺和空白对照只有两项研究纳入[11,14]，可能影响统计结果的证据质量。(3)纳入的吴家萍等[17]研究为观察性研究，其报道未明确提及研究方案，研究方法中的病例分组、盲法实施、数据统计、结果报道等方面可能存在一些缺陷，造成了合并分析的置信区间过大，减少了分析结果的可靠性。
综上，本研究提示针刺能够改善偏头痛患者的生存质量，以一般健康状况、生理职能、躯体疼痛等躯体健康生存质量改善较为明显，虽存在一些不足，但可为偏头痛的临床治疗方案选择提供参考，进一步研究需对针刺偏头痛治疗的不同结局指标系统评价，扩大样本量，从多个方面综合评价其治疗效应。
