王彦昊，廖彬佑，史晓扬，谭 浩,周 智,2，蒋 琳,2△
(1.重庆医科大学附属口腔医院预防口腔科,重庆 401147；2.口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室,重庆 401147)
氟化物可通过降低釉质溶解度，促进釉质再矿化，抑制细菌代谢和菌斑形成等机制达到防龋目的[1]。含氟牙膏是指含有一定量氟化物的牙膏，是目前有效预防龋齿应用最为广泛的措施之一。含氟牙膏对脱矿釉面的再矿化具有促进作用[2]；同时研究证实，釉质脱矿程度与牙膏中氟化物的浓度呈负相关[3-5]。然而，第3次全国口腔流行病学调查显示，我国人群含氟牙膏的使用率和对其防龋作用的认知水平较低，因此，在不同人群中调查对含氟牙膏的认知、使用情况，普及相关知识的意义尤为重要。2017年6-9月，在中国牙病防治基金会的统一部署下，研究者对重庆市的口腔医务工作者、非口腔医务工作者及普通大众3类人群进行了问卷调查，获得了不同群体对含氟牙膏的认知及使用情况，以期为大众合理使用含氟牙膏提供参考，并为相关医务人员今后开展防龋工作提示方向。
1 资料与方法
1.1调查对象 2017年6-9月按照《重庆战略——重庆五大功能区域战略》的划分随机抽取5个区县，包括渝中区、巴南区、綦江区、丰都县、武隆区，继而分层抽取三甲医院4所(口腔科3所、非口腔科1所)，二甲医院8所(口腔科4所、非口腔科4所)，社区卫生服务中心及诊所17所(口腔科10所、非口腔科7所)和社区5个，最后获取口腔医务工作者165名、非口腔医务工作者245名和大众222名，共632名调查对象。调查对象年龄跨度为22～60岁，集中于20～30岁。
1.2调查方法 采用现场填写标准化问卷的方式对口腔医务工作者、非口腔医务工作者和大众家庭3类人群进行调查，利用电子问卷系统对所有问卷均采用双人重复录入汇总。问卷调查表由“中国牙病防治基金会”提供，调查表经过专家严密设计，能够达到问卷调查的目的，效度较好。调查前，所有调查员均经过严格培训，掌握了问卷调查技巧。调查后随机抽取5%进行电话回访。调查内容包括：一般情况、口腔卫生习惯、目前含氟牙膏的使用情况和看法，含氟牙膏相关知识。
1.3统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1问卷的回应率 共发放问卷632份，收回有效问卷617份：口腔医务工作者160份，非口腔医务工作者243份，大众214份，回应率为97.6%。
2.23类人群对含氟牙膏的认知和使用情况
2.2.13类人群对含氟牙膏防龋功效的认可度 对于含氟牙膏的防龋功效，3类人群认同率比较差异具有统计学意义(P<0.05)：口腔医务工作者中有90.0%表示认同，非口腔工作者有54.3%表示认同，35.4%表示不确定，而大众仅有35.5%表示认同，58.9%表示不确定含氟牙膏是否具有防龋功效，见表1。
3类人群认同率比较：χ2=124.160，P=0.000
2.2.23类人群使用含氟牙膏情况 被调查人群中，58.8%的口腔医务工作者在使用含氟牙膏，40.3%非口腔医务工作者在使用含氟牙膏，而仅有29.9%的大众家庭在使用含氟牙膏。值得注意的是，3类人群中共有26.6%的受调查者表示不清楚是否在使用含氟牙膏。3类人群中，使用含氟牙膏人群构成比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 3类人群使用含氟牙膏情况(%)
3类人群含氟牙膏情况比较：χ2=45.129，P=0.000
2.2.3医务工作者使用含氟牙膏的顾虑 40.6%口腔医务工作者对使用含氟牙膏表示没有顾虑，31.3%表示有吞咽的顾虑，21.9%担心氟牙症的发生，另有1.3%担心氟骨症的发生；非口腔医务工作者中有39.9%表示没有顾虑，16.5%有吞咽的顾虑，28.4%担心氟牙症的发生，另有7.0%担心氟骨症的发生。
表3 医务工作者对使用含氟牙膏的顾虑(%)
两组人群对使用含氟牙膏没有顾虑人群所占比例比较：χ2=1.577，P=0.454
2.2.4医务工作者对于不同人群使用含氟牙膏的看法 对于3岁以下儿童使用含氟牙膏，口腔医务工作者中，35.0%认为收益小于风险，40.0%认为收益大于风险；而非口腔医务工作者中，仅有25.9%认为收益小于风险，21.0%认为收益大于风险，50.2%的人表示不清楚收益风险关系，见表4。对于3～6岁儿童使用含氟牙膏，50.6%的口腔医务工作者认为收益大于风险，而仅26.7%的非口腔医务工作者认同这一观点，见表5。对于高氟地区人群(饮水氟浓度大于1 ppm)使用含氟牙膏，60.0%的口腔医务工作者认为收益小于风险，32.5%的非口腔医务工作者也持此观点，见表6。对于孕妇使用含氟牙膏，更多医务工作者选择不清楚收益大还是风险大，分别有31.3%和54.7%的口腔和非口腔医务工作者选择不清楚，见表7。
表4 医务工作者对3岁以下儿童使用含氟牙膏的看法(%)
两组人群对3岁以下儿童使用含氟牙膏看法的比较：χ2= 44.857，P=0.000
表5 医务工作者对3～6岁儿童使用含氟牙膏的看法(%)
两组人群对3～6岁儿童使用含氟牙膏看法的比较：χ2=50.389，P=0.000
表6 医务工作者对高氟地区人群使用含氟牙膏的看法(%)
两组人群对高氟区人群使用含氟牙膏看法的比较：χ2=46.921，P=0.000
表7 医务工作者对孕妇使用含氟牙膏的看法(%)
两组人群对孕妇使用含氟牙膏看法的比较：χ2=26.573，P=0.000
3 讨 论
20世纪氟化物防龋作用的发现开辟了龋病预防新领域。局部用氟是公认的有效防龋措施之一，因其作用直接、安全等因素而被广泛推广[6]。氟化物中游离出的氟可使脱矿釉质通过形成氟化钙、氟羟基磷灰石及非特异性的氟吸附物，使早期釉质龋发生再矿化；氟羟基磷灰石晶体层有在表面吸收或者与表面进行离子交换的机制[7]，因此更稳定，更不容易被溶解。氟化钙能在中性或者较低pH条件下储存氟离子并可释放氟离子，使脱矿中心氟离子浓度增高，从而降低甚至阻止釉质脱矿；表层釉质形成的氟化钙可维持较长时间，当牙表面pH降低(pH≤6)时，这些氟化钙可释放氟离子，最后形成氟羟基磷灰石，促进再矿化[8-9]。世界卫生组织1994年发表《氟化物与口腔健康》技术报告书指出，适量使用氟化物是预防龋齿的有效方法。含氟牙膏可提高口腔或牙面的氟离子水平，在刷牙后10 h以上仍有明显效果[10]。已有充分的循证医学证据表明，使用含氟牙膏刷牙是一项切实可行的预防龋病的措施[11-12]。
本研究调查发现，58.8%的口腔医务工作者使用含氟牙膏，明显高于非口腔医务工作者(40.3%)和大众家庭(29.9%)，这与口腔医务工作者对防龋知识掌握程度高于其他两类群体有关。同时调查发现，尽管90.0%的口腔医务工作者认可含氟牙膏的防龋功效，但仍有40%以上的口腔医务工作者未使用或不清楚是否在使用含氟牙膏。表明口腔医务工作者使用含氟牙膏行为的依从性较差。此外，3类人群中，大众家庭对含氟牙膏的了解程度和使用率最低，仅35.5%的大众认同含氟牙膏的防龋功效，不确定的比率高达58.9%，有70.1%的大众不清楚或者不使用含氟牙膏，表明社会普通大众家庭相对缺乏含氟牙膏的相关知识。
尽管大量研究和实际应用结果已经证实：使用含氟牙膏刷牙是一项切实可行且安全的预防龋病的措施。但结果显示，有50.0%以上医务工作者对使用含氟牙膏的安全性心存顾虑，对于氟牙症及氟骨症等潜在风险的过度谨慎，可能是该人群含氟牙膏使用率不高的重要原因。
在“儿童使用含氟牙膏的收益风险评估”这一问题上，分别有4.5%和10.4%的医务工作者认为3岁以下、3～6岁儿童使用含氟牙膏“无风险”，40%以上口腔医务工作者认为“收益大于风险”，而47%以上非口腔医务工作者却认为“不清楚”。WRIGHT等[13]报道，若含氟牙膏使用不当，使总摄氟量超过安全范围会导致氟中毒的发生，因此提出学龄前儿童使用含氟牙膏存在一定风险。MARINHO等[14]研究也发现，儿童在刷牙时可吞咽牙膏总用量的30%～50%。对于认为3～6岁儿童使用含氟牙膏“收益小于风险”的医务工作者，主要关注到儿童刷牙时的吞咽风险，却忽视了儿童使用含氟牙膏的剂量要求和家长监督与指导的作用。然而对于是否推荐3岁以下儿童使用含氟牙膏刷牙，有学者持否定态度：王国英等[15]提出3岁以下儿童的吞咽功能还不完善，牙膏误吞量高，易引起氟中毒的发生，且目前大众家庭对含氟牙膏的认知相对不足，故认为，3岁以下儿童使用含氟牙膏收益小于风险。关于3～6岁儿童是否使用含氟牙膏刷牙，2009年印发的中国居民口腔指南指出[16]，3～6岁学龄前儿童一般都会漱口，并把口腔内的异物吐出，可使用儿童含氟牙膏刷牙，但每次用量为豌豆粒大小，并在家长或老师的监督下使用，以防误吞。
对于高氟地区(饮水氟浓度大于1 ppm)人群，60.0%的口腔医务工作者和32.5%的非口腔医务工作者认为使用含氟牙膏“收益小于风险”，59.3%的非口腔医务工作者回答“不清楚”。已有相关调查结果显示：饮用高氟水(调查地区水氟含量为2.3 mg/L)是影响氟斑牙和成人氟骨症流行的首要因素[17]。高氟地区儿童使用含氟牙膏对氟斑牙有促进作用，其氟斑牙患病率约为不使用含氟牙膏者的2倍[18-19]。且已有研究证实，体内高氟对儿童的智力和体格发育均有不良影响[20-21]。因此作者认为，高氟地区人群不宜使用含氟牙膏。
此外，尽管国内外学者曾对氟及其化合物对动物和人体健康的影响进行过一定数量的动物实验和流行病学研究，报道结果指出氟可作用于生殖过程的不同阶段而表现出生殖毒性[22-24]，然而含氟牙膏是否会对孕妇带来不良影响，国内外报道甚少；绝大多数孕妇具有完善的吞咽功能，发生误吞的可能甚小，考虑到含氟牙膏具有明确的防龋功效，故认为，孕妇使用含氟牙膏，收益大于风险。然而，调查结果显示，31.3%口腔医务工作者和54.7%非口腔医务工作者均不清楚孕妇使用含氟牙膏的收益风险关系。
综上所述，重庆市大众家庭对含氟牙膏的认知水平较低，多途径针对不同人群开展口腔健康知识宣传，加大对含氟牙膏使用方法及防龋知识的宣传力度仍然是今后口腔预防保健工作的重点。尽管口腔医务工作者对口腔健康知识的掌握程度明显高于大众家庭和非口腔医务工作者，但其对使用含氟牙膏的收益风险认知仍未达到较高水准，针对口腔医疗人员专业培训和继续教育仍需加强。此外，含氟牙膏的利益风险评估也将是今后预防保健工作研究的重点。
