冯会容，张 静，王 净，蒋 婧，王益平
(西南医科大学附属中医医院骨科，四川泸州 646000)
骨折是骨质疏松症最为严重的并发症，其中又以骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)最为常见[1]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)最早应用于颈椎血管瘤治疗，后将手术适应证扩展至稳定的急性OVCF治疗。因其微创，缓解疼痛明显，有利于患者早期下地等优势在临床上得以广泛开展[2]。但越来越多证据表明PVP术后邻近椎体再发骨折率明显上升，其风险因素并不明确。
最新的Meta分析显示骨密度低下是再发骨折的独立危险因素[3]。而通常认为体质量指数(body mass index,BMI)与骨密度呈正相关，即肥胖或超重者骨密度较正常体型者高[4]。但李恒等[5]的研究结果却发现肥胖可以增加绝经后骨质疏松患者发生脆性骨折的风险。截至目前BMI对PVP术后再发骨折的影响未见报道，现将本课题组进行的一项回顾性病例队列研究报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2015年9月到2017年9月在本院骨科接受PVP治疗的OVCF患者。纳入标准：(1)男女不限，女性绝经3年以上，男性年龄大于或等于65岁；(2)骨密度T值小于或等于-2.5，诊断为原发性骨质疏松症；(3)胸5至腰5椎体单节段骨折，磁共振成像(MRI)显示为新发骨折，病史在4周内；(4)均接受了PVP治疗；(5)随访时间至少6个月；(6)术后均接受了基础钙剂(600 mg/d)和维生素D(800 U/d)的抗骨质疏松治疗。排除标准：(1)非原发性骨质疏松症；(2)除骨质疏松外的其他椎体病理骨折，如转移性肿瘤、结核等引起；(3)合并其他影响骨代谢的基础疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。共纳入486例患者，其中术后再发骨折患者96例(A组)，术后无骨折发生的390例(B组)，总的再发骨折率为19.75%。随访时间12～36个月，平均(25.87±7.39)个月。从术后到再发骨折时间间隔，最短为1 d，最长为973 d，平均(167.25±36.48)d。随访期间A组患者中68例经历了1次再发骨折，15例经历了2次再发骨折，13例患者经历了3次及以上的再发骨折。再发骨折椎体150个，分别集中在胸腰段(第11胸椎至第2腰椎)90个(60.00%)；胸段(第10胸椎及以上)38个(25.33%)；腰段(第3腰椎及以下)22个(14.67%)。
1.2方法 PVP手术均由相同2名副高职称及以上骨科医师操作完成，手术步骤简述如下：患者取俯卧位，腹部悬空，C臂透视确定责任椎及穿刺点，采用双侧穿刺法将“拉丝期”骨水泥缓慢注入椎体中前1/3处，透视监测骨水泥在椎体内分布情况，出现渗漏趋势时立即停止灌注。术毕观察生命体征平稳即可拔出工作套管，结束手术。收集纳入患者的一般资料，包括年龄、性别、身高、体质量和骨密度T值。计算BMI值；骨密度T值采用美国通用公司的双能X射线吸收仪测定。参考文献[6]，根据BMI值将患者分为低体质量组(BMI<18.5 kg/m2)，正常组(BMI 18.5～<24.0 kg/m2)，超重组(BMI 24.0～<28.0 kg/m2)和肥胖组(BMI≥28.0 kg/m2)。一旦患者在接受PVP术后出现持续性腰背部疼痛，同时MRI又显示手术椎体以外的椎体内出现水肿信号即定义为再发骨折。
表1 两组患者一般资料比较
2 结 果
2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)；A组随访时间(24.85±7.12)个月，B组(26.12±8.48)个月，差异亦无统计学意义(P>0.05)。但A组患者骨密度T值和BMI均较B组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2各BMI亚组相关指标比较 随着BMI值升高，再发骨折的发生率也随之进一步上升，差异有统计学意义(P<0.05)。而骨密度的组间比较显示，超重组和肥胖组患者的骨密度T值较低体质量组和正常组T值均明显增高(P<0.05)，但超重组和肥胖组的骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 各BMI亚组相关指标比较
a：P<0.05，与超重组、肥胖组比较
2.3再发骨折与BMI骨密度的相关性分析 在校正了年龄和性别等因素后，Logistic回归分析显示，BMI与骨密度T值(r=0.361，P=0.039)和再发骨折率(r=0.219，P=0.012)均呈正相关；骨密度T值与再发骨折率呈正相关(r=0.013,P<0.05)，差异有统计学意义。
3 讨 论
随着PVP术式的广泛开展，其相关并发症也逐渐引起临床医师重视，其中术后邻近椎体再发骨折的报道日益增多[7]。据流行病学调查统计，PVP术后再发骨折率约为30%[8]，显着高于本项研究结果的再发骨折率(19.75%)。但考虑到本课题为回顾性研究，许多没有明显症状的再发骨折患者并未进行临床确诊，因此所统计的再发骨折率要小于实际发生率。
目前认为与PVP术后再发骨折的相关因素较多，其中初次骨折累及多个椎体是较为明确的危险因素之一[9]。因此本项研究只纳入了单节段椎体骨折患者，避免了后期的分析偏倚。骨密度则是另一个再发骨折的独立危险因素[3]。骨密度低下通常意味着患者骨量少，骨微结构不坚固，骨强度较差，因此随着伤椎骨水泥强化后，邻近椎体应力聚集更容易导致骨折再发生[10]。但本研究发现，再发骨折患者骨密度较未发生再骨折组的明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，其背后的潜在机制值得探讨。
通常认为BMI与骨密度呈正相关，有研究报道超重和肥胖的绝经后妇女腰椎、股骨颈和全髋的骨密度均明显高于年龄匹配的正常体质量妇女[11]。另一项国内研究表明，老年肥胖男性的骨密度较正常体质量者高[12]。本研究各BMI亚组分析同样显示超重组及肥胖组患者的骨密度明显上升，与前述结果相符。但高BMI较高的骨密度并未对PVP术后椎体的再发骨折起到保护作用，相反随着BMI升高，再发骨折的发生率也随之进一步上升。脊柱椎体内主要由松质骨构成，骨小梁的强度和结构决定了椎体的强度。青少年时期骨小梁间填充着丰富的红骨髓，具有造血功能，对骨小梁的微骨折具有促进修复作用。随着年龄衰老，椎体骨髓中脂肪细胞的比例逐渐提高，出现脂肪沉积现象，从而减弱了自身松质骨的修复重建作用。近年来有研究表明椎体生物力学强度降低与退变过程中椎体脂肪化密切相关。因此对于高BMI患者更易再发骨折一个可能的机制是，这类患者体内的脂肪水平较高，椎体内脂肪化更为严重导致椎体的生物力学强度较差，从而无法耐受骨水泥强化后过多加载的应力导致骨折发生。柴生颋等[13]的研究结果也提示高BMI的骨质疏松患者更容易发生脊柱的压缩骨折，分析原因为体质量大的人使得脊柱椎体承载更多负荷，更易导致骨折。本研究进一步的Logistic回归分析也证实了BMI值与骨密度和再发骨折率均呈正相关(r=0.361、0.219,P<0.05)。
本研究仍存一些不足之处：(1) 本研究为单中心的回顾性研究，样本量较小且数据的完整性和同质性具有固有缺陷，今后的临床实践中可以设计一项多科室联合的前瞻研究，增强循证等级；(2)影响PVP术后再发骨折的危险因素众多，如骨水泥注入量、骨水泥分布、术后伤椎高度、椎体后凸角等因素，这些因素在本项研究中并未纳入统计分析，本研究尚未充分探讨BMI对再发骨折的影响。但本项研究纳入的PVP手术均有相同的2名医师完成，最大程度地确保了技术习惯的稳定性；(3)高BMI对椎体生物力学影响的确切机制值得进行基础研究探讨。
综上所述，BMI虽与骨密度呈正相关，但更易导致PVP术后邻椎骨折发生，这可参考作为PVP术后患者再发骨折的危险因素，为今后OVCF患者临床综合治疗的决策提供新的思路。
