刘梦洁，周 瀛，谢长好，李志军

(蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科，安徽蚌埠 233004)

风湿免疫疾病是一类可累及骨、软骨、肌肉、血管及各种软组织的临床难治愈的慢性病，主要包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、干燥综合征(SS)等。该类疾病常引起患者关节疼痛、肿胀、畸形等不适，甚至累及其他各脏器功能，一定程度上影响患者的生活质量，在身体、心理及经济上都给患者带来巨大压力。若病情控制不佳，还可能危及生命。随着风湿免疫科的发展，医生对一般风湿免疫疾病的认识和治疗水平有了更进一步提高，但对相关危重症的特征尚缺乏认识。国外对风湿免疫科患者发生危重症的相关危险因素已有较多研究，但国内关于风湿免疫科危重症的影响因素研究甚少。本研究旨在了解近年风湿免疫科住院患者常见危重症的主要特点，探讨其发展成危重症的主要原因及影响疾病转归的主要因素，为及时采取干预措施防治风湿免疫疾病发展成为危重症，改善患者生存率提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集蚌埠医学院第一附属医院2015年1月1日至2016年12月31日风湿免疫科收治的3 157例患者的临床资料，包括姓名、性别、入院年龄、入院时间、出院时间、诊断、出院情况及是否为危重症。危重症的诊断标准参照文献[1]，不符合诊断标准者予以剔除。转归的定义是病情的转移和发展，比如病情的恶化或好转，以及扩散或减轻，是指疾病发展的最后阶段；预后的定义是在医学干预条件下，根据经验预测疾病的可能病程和结局，预后是一种可能性，主要指患者群体而不是个人。

1.2方法 记录风湿免疫科危重症患者的临床资料，统计发生危重症的病因构成及各种疾病发生危重症的原因，分析影响其发展成为危重症的主要危险因素。

2 结 果

2.1一般情况 本研究共纳入3 157例风湿免疫疾病患者，男性患者占26.20%，女性患者占73.8%，男∶女为1∶2.82，患者年龄9～91岁，平均(45.91±1.68)岁；男性患者平均年龄(43.79±19.29)岁，最常见疾病为AS，女性患者平均年龄(46.66±15.77)岁，最常见疾病为SLE；男女性患者发病年龄差异有统计学意义(t=2.724，P<0.05)。在风湿免疫疾病的发病年龄分布上，45～59岁发病最多，18岁以下最好发的疾病为AS，18～45岁最好发SLE，45～59岁最好发RA，60岁及以上最好发骨质疏松症(OP)，见表1。

2.2风湿免疫疾病总体病种分布情况 3 157例患者中，发病率最高的前十种疾病依次为SLE 795例(25.18%)、RA 740例(23.44%)、OP 487例(15.43%)、SS 438例(13.87%)、OA 356例(11.28%)、AS 258例(8.17%)、其他血清阴性脊柱关节病(包括反应性关节病、未分化关节炎、未分化脊柱关节病、银屑病关节炎、炎症肠病关节炎)215例(6.81%)、未分化结缔组织病173例(5.48%)、痛风113例(3.58%)、血管炎78例(2.47%)。

表1 3 157例风湿免疫科住院患者一般情况

2.3195例危重症患者的具体情况分析

2.3.1发生危重症的195例患者常见病种构成 3 157例患者中195例发生危重症，其中男40例、女155例，男∶女为1∶3.86，患者年龄12～82岁，平均(41.59±1.74)岁。发病主要病种构成依次为SLE 93例(47.69%)、RA 18例(9.23%)、痛风17例(8.72%)、血管炎10例(5.13%)、SS 7例(3.59%)、未分化结缔组织病7例(3.59%)、血清阴性脊柱关节病5例(2.56%)、肌炎/皮肌炎3例(1.54%)、系统性硬化症3例(1.54%)、OA 2例(1.03%)、AS 2例(1.03%)、其他(发热待查、败血症、横纹肌综合征等)34例(17.44%)。在该病种中危重症的发生率位居前3位的依次为：痛风(15.04%)、血管炎(12.82%)、SLE(11.7%)，见表2。

表2 195例危重症患者的相关疾病

2.3.2位居前3的病种危重症患者发病特征 93例SLE危重症患者受累系统依次为：肾脏53例(56.99%)、合并感染45例(48.38%)、呼吸系统44例(47.31%)、循环系统38例(40.86%)、血液系统37例(39.78%)、神经系统19例(20.43)；17例痛风患者受累系统依次为：循环系统8例(47.06%)、呼吸系统7例(41.18%)、合并感染6例(35.29%)、肾脏4例(23.53%)、神经系统1例(5.88%)；10例血管炎患者受累系统依次为：肾脏7例(70.00%)、循环系统6例(60.00%)、呼吸系统5例(50.00%)、合并感染5例(50.00%)、血液系统3例(30.00%)、神经系统2例(20.00%)，见表3。

表3 位居前3的病种危重症患者的临床特征[n(%)]

2.3.3195例危重症患者发病的季节特征 发病在春季的有39例(20.00%)，夏季49例(25.13%)，秋季40例(20.51%)，冬季67例(34.36%),见表4。

表4 195例危重症患者各季节发病情况(n)

2.3.4危重症患者年龄分布情况 195例危重症患者中，18岁以下15例(7.69%)，主要病种为SLE；18～29岁42例(21.54%)，主要病种为SLE、多发性大动脉炎；30～44岁60例(30.77%)，主要病种为SLE、RA；45～59岁44例(22.56%)，主要病种为SLE、未分化结缔组织病；60岁及以上34例(17.44%)，主要病种为RA、SLE和痛风。

2.3.5风湿免疫疾病患者发生危重症的影响因素 采用非参数检验方法进行分析，结果显示：(1)不同季节风湿免疫科患者危重症发生率差异有统计学意义(χ2=13.74，P<0.01);(2)不同年龄段风湿科患者危重症发生率差异有统计学意义(χ2=26.11，P<0.01)；(3)性别差异在危重症发生率中无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 风湿免疫科住院患者发生危重症的危险因素分析(n)

2.4危重症患者的疾病转归 195例危重症患者中病危占45.64%(89/195)，病重占54.36%(106/195)；经抢救无效死亡的患者占20.51%(40/195)，其中病危占60%(24/40)，病重占40%(16/40)；好转出院占79.49%(155/195)；病危和病重患者死亡率差异有统计学意义(χ2=4.182，P<0.05)。死亡患者中31例均为SLE并多脏器损害，4例患者为RA并肺间质性病变，2例多发性肌炎并脏器损害(肝脏或肾脏或肺部)，1例SS并肝脏损害和肺间质病变，1例败血症，1例脓毒症并发多脏器功能衰竭。

3 讨 论

风湿免疫病是一种慢性炎症疾病，累及多系统、多器官，发生危重症可危及生命。本研究3 157例风湿免疫科患者女性多于男性，疾病构成中SLE占第一位，其次是RA、OP，血管炎、多发性(皮)肌炎，成人斯蒂尔病相对较少，占比均不到3%，由于很多少见病与罕见病，缺乏特异临床表现和诊断标准，漏诊误诊率较高，应引起重视。分析195例危重症患者资料发现，弥漫性结缔组织病(SLE、RA、SS等)合并多脏器损伤占大多数。每种疾病发生危重症概率依次为：痛风(15.04%)，血管炎(12.82%)，SLE(11.70%)。该结果提示，临床遇到疑为痛风、血管炎、SLE的患者，要全面评估患者一般情况，预防危重症的发生。

痛风可致关节畸形，同时高尿酸沉积在肾脏、血管壁等破坏各个重要脏器，引起各种并发症，但其危害往往被医生和患者忽视。痛风是风湿免疫科少数可治愈的疾病之一[2]，但患者通常依从性差[3]、不按时随访，导致患者住院治疗时大部分已发生多脏器功能受累。本研究发现，17例痛风危重症患者中，13例(76.47%)患者伴有并发症，且好发于秋冬季，最常见病因依次为合并循环系统受累(心衰、高血压等)、呼吸系统受累(肺间质病变、肺部感染等)、合并感染、肾脏受累。BECKER等[4]研究发现几乎所有受试者(87%)都有其他并发症，包括高血压(71%)，骨关节炎(42%)和肾脏疾病(44%)。痛风与死亡风险增加有关，主要原因是心血管疾病[5]，而降尿酸治疗可有效改善疾病进程[6]。肾脏受累也较常见，一项研究证实，血尿酸每升高1 mg/dL，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险增加14%[7]。高尿酸与血管、心脏、肾脏等不良预后密切相关，因此治疗痛风时，积极监测患者各脏器情况，及时采取措施阻止损伤进展，例如控制尿酸、血压、血糖及避免肾毒性药物使用等，可能会减少痛风急性发作及并发症的发生。

本组危重症患者中血管炎有10例(5.13%)，6例发生于秋季，大多数有重要脏器受累或合并感染。相关文献[8]报道AAV通常累及肾脏和肺，本组病例AAV有4例。据报道，多达30%肾脏受累的AAV患者最终发展为终末期肾病(ESRD)[9]。国外学者[10]报道，血管炎肺部受累多表现为肺间质病变和肺纤维化，影响血管炎患者长期预后，严重者进展成末期呼吸衰竭而死亡。一项长期随访研究表明，AAV第1年主要死亡原因是感染(48%)和活动性血管炎(19%)，1年后主要原因是心血管疾病(26%)，恶性肿瘤(22%)和感染(20%)。LA-CRETTE等[11]研究显示，56%血管炎患者由于感染死亡法国一项长期研究[12]表明，血管炎合并感染与治疗过程中免疫抑制剂及激素的使用有关。与普通人群相比，血管炎患者的感染率、恶性肿瘤和心血管事件发生率也有所增加，这些并发症加重疾病进展，多系统受累使机体脏器功能代偿能力不全，更易发生危重症。因此，在血管炎危重症患者管理中，临床医生应考虑疾病活动、各脏器 (特别是肺、肾) 损伤、高龄患者的合并疾病等多方面因素，控制并发症是延缓血管炎疾病进展的关键所在。

与其他慢性病相比，SLE患者住院率较高，院内死亡率和机会性感染率亦很高[13]。本研究发现，SLE是占本科住院患者也是危重症患者中构成比最大的病种。从疾病发病情况来看，狼疮患者危重症易发生在冬季和春季，且并发症以肾脏受累(56.99%)最高，其次感染(48.38%)，呼吸系统(肺动脉高压、肺间质病变、狼疮性肺炎等47.31%)、循环系统(40.86%)受累等也是SLE常见并发症。狼疮性肾炎、肺动脉高压、狼疮脑病和多器官衰竭均是常见死亡危险因素。本研究经抢救无效死亡的危重症SLE患者31例，大多数死亡是由于狼疮病情进展引起重要器官(特别是肾脏、心肺、神经)受累或并发重症感染，这与江苏省一项队列研究结果一致[14]，与国外报道[15]明显不同。据CSTAR数据库统计[16]，中国SLE患者受累脏器中肾脏更为常见(占47.4%)，且狼疮肾炎导致的肾衰竭为SLE患者死亡重要原因之一，占全部死亡病例的14.4%，而感染是首位致死原因(30.1%)[17]。临床上应积极进行药物治疗控制原发病，同时注意监测脏器受累的出现，有效实现早期识别和挽救生命的即时治疗。

本研究发现，风湿免疫科患者危重症发生率与年龄密切相关，30～44岁患者发展成为危重症的比例最高(30.77%)；此外，与季节也密切相关，冬季发病率最高(34.36%)，其次为夏季(25.13%)，可能因冬季寒冷潮湿，容易发生呼吸道等部位感染有关，夏季可能因紫外线照射、空调病而导致疾病加重。本研究结果提示30～44岁风湿免疫疾病患者易发展成危重症，冬季和夏季是主要危险季节期，故该年龄段和时间段应提高自我保健意识，临床医生应针对易感人群制定有效预防措施，来避免易感因素带来的危害。

疾病有一个发生发展的过程，其发展的最后阶段即转归。本研究分析195例危重症患者临床转归发现，抢救无效死亡的约占20.51%，其中60%为病危患者，且死亡患者中大部分为SLE合并神经系统、肾脏、心肺等多脏器受累。因此对于多脏器受累的病危患者，应时刻关注病情发展动态，积极控制原发病，兼顾治疗并发症，最大限度控制病情进展。本组有2例患者死因为感染所致的全身炎性反应(败血症和脓毒血症)，因此风湿免疫科医生需全面扎实地掌握内科基础知识，才能很好地处理涉及多学科的风湿免疫科危重症。

综上所述，风湿免疫科危重症发病率较高，转归较差。发病与年龄、季节密切相关，危重症患者一般合并多脏器受损，病情变化快，病死率较高。作为临床医生，应拥有全面的医学知识，加强对患者的健康教育，不能忽视任何风湿免疫病演变成急危重症的危险因素，早期对这些危险因素进行有效干预，防止不良结局发生。本研究通过回顾性分析风湿免疫科住院危重症患者的发病特点及转归可能影响因素，以期进一步提高该科室医生诊治危重症患者的水平，由于相关数据的不完整性，暂时无法增加更多相关性分析，可后期进一步完善数据作单变量及多变量统计分析，提供更有价值的临床信息，也对今后临床相关研究有指导作用。