刘小艳，常 青，陈 丹，黄 松，严小丽，陈 诚，刘鹤莺
(陆军军医大学第一附属医院妇产科，重庆 400038)
随着我国社会经济水平的发展、民众生育观念的改变和国家生育政策的调整，妊娠女性的基础状况较既往发生明显变化[1]：高龄产妇比例大幅增长，妊娠并发症和合并症孕妇数量增多，流产和剖宫产导致的胎盘种植异常发生率明显增加等。上述变化使得现行使用的《产后出血预测评分表》的预测准确率无法满足当前的产科临床需求。大量产后出血时，孕产妇血流动力学不稳定，生命安全受到威胁，因而更应引起重视。本研究试图回顾性分析单中心产后出血病例的临床资料，探讨大量产后出血的相关危险因素，为产前精准预测大量产后出血的风险提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月至2017年12月于本院进行系统产前检查并住院分娩发生产后出血的182例孕产妇为研究对象。诊断标准：产后出血相关诊断标准参照《妇产科学》(第8版)；本研究依据《产后出血预防与处理指南(2014)》三级预警处理规范，将出血量大于或等于1 500 mL定义为大量产后出血。产后出血量的评估采用纱布称重法和接血盘收集法相结合的方式完成。182例孕产妇中顺产4例，急诊剖宫产7例，计划剖宫产171例，平均年龄(31.94±4.97)岁。本研究获医院医学伦理委员会批准(2007伦科审第11号)。
1.2 方法
临床资料收集：(1)孕妇基本信息，包括年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、是否辅助生殖、孕期BMI增加情况、孕次、产次、流产次数、既往分娩史(阴道分娩及医院级别、剖宫产及医院级别、手术并发症、早产史、前置胎盘史、产后出血史、子宫手术史)等。(2)本次妊娠信息，包括胎儿数、产检次数、妊娠合并症(妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并贫血、妊娠合并血小板减少症、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等)、羊水指数、孕期阴道流血次数及治疗方案、胎盘信息(前置胎盘、瘢痕子宫合并前置胎盘、胎盘早剥等)、术中证实胎盘与子宫肌层的关系、终止妊娠时相关信息(孕周、胎先露、产前感染、终止方式、麻醉方式、急诊剖宫产时间、诱导分娩、第一产程时间、第二产程时间、会阴切开、会阴裂伤、胎盘剥离方式和输血/血制品等)，以及24 h出血量和子宫结局(保留/切除)等临床资料。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 一般资料
182例产后出血病例中，出血量500～<1 000 mL 61例，1 000～<1 500 mL 44例，≥1 500 mL 77例(42.31%)。大量产后出血病例产后24 h平均出血量为(2 294.51±901.10)mL。共135例行输血治疗，平均输血量(950.50±210.00)mL，其中大量产后出血病例均予以输血治疗；共6例子宫切除，均为大量产后出血病例。
2.2 大量产后出血相关风险单因素分析
年龄、孕次、产次、流产次数、剖宫产史、妊娠期间阴道流血、妊娠期间硫酸镁治疗、妊娠合并前置胎盘、前置胎盘合并瘢痕子宫、终止妊娠孕周和胎盘异常种植等11个临床指标与大量产后出血发生存在相关性(P<0.05)，见表1。
表1 大量产后出血相关风险单因素分析[n(%)]
2.3 大量产后出血相关风险logistic回归分析
logistic回归分析发现剖宫产史和妊娠合并前置胎盘是大量产后出血的独立危险因素(P<0.05)，见表2。
表2 大量产后出血相关风险logistic回归分析
3 讨 论
产后出血是孕产妇死亡的主要因素之一，占孕产妇死亡原因的25%～30%，尤其是短时间内大量产后出血可导致血流动力学不稳定，迅速出现失血性休克、凝血功能障碍，引发弥散性血管内凝血(DIC)，严重危及机体重要脏器功能和生命安全，对产妇健康产生长远的影响[2]。加强对大量产后出血的风险预警和规范化管理，将有助于降低孕产妇死亡率。各国大量产后出血的定义并不一致[3-4]。《产后出血的管理与预防(2014)》中，当产后出血量超过1 500 mL时，需要响应最高级别的抢救方案，包括多学科综合治疗、子宫动脉栓塞或全子宫切除等，因此，将产后出血量超过1 500 mL界定为大量产后出血，符合我国的基本国情和临床实际。
文献报道产后出血的相关危险因素有14～17项[5-6]，本研究结果与其基本一致。有研究表明多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多及妊娠合并子宫肌瘤、产程延长等亦为产后出血的危险因素[7-8]，但本研究结果并未显示上述因素与大量产后出血存在相关性，原因可能在于本研究对象均接受严格规范的孕期管理，相关妊娠合并症样本量偏少。
本研究再次证实前置胎盘是大量产后出血的独立危险因素(OR=1.453)[9]。胎盘覆盖宫颈内口越多，围生期大量出血的风险越大。由于前置胎盘严重威胁母婴安全，美国和英国妇产科学会均推荐此类孕妇应在产前详细沟通输血和子宫切除可能，制订周详的终止妊娠计划[10]。原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷使得底蜕膜部分性或完全性缺乏，血供不足，为获得足够的营养，胎盘面积不断扩大延伸至子宫下段甚至宫颈内口，从而形成前置胎盘[11]。因此，任何原因引起的蜕膜损伤均可导致前置胎盘的发生，包括多次流产和生产史。规范避孕、计划生育和鼓励顺产，可有效减少前置胎盘的发生，进而降低产后出血风险。
本研究发现剖宫产史是大量产后出血的独立危险因素(OR=2.323)。CHEN等[12]研究认为，剖宫产次数越多，子宫内膜与肌层修复越差，再次妊娠时产后出血发生率明显增加。考虑原因为：(1)子宫瘢痕导致的子宫下端弹力差引起切口撕裂；(2)子宫瘢痕影响子宫肌肉的收缩；(3)子宫瘢痕导致的子宫破裂机会增加；(4)子宫瘢痕处胎盘附着导致胎盘种植异常[粘连和(或)植入]。剖宫产手术切口缝合错位或感染，导致愈合不良、子宫内膜炎，剖宫产切口处子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，再次妊娠时孕囊可通过瘢痕上的微小裂隙进入肌层，故其较普通类型前置胎盘更容易发生胎盘植入[13]。严格掌握剖宫产手术指征、强化产科医生围生医学技术培训以减少剖宫产医学指征的误判，以及规范的产程处理和减少非医学指征的剖宫产，是减低剖宫产率的有效策略。
本研究单因素分析发现孕期使用硫酸镁与围生期大量产后出血相关(P<0.05)，本结论国内未见文献报道。国外研究者发现硫酸镁的使用与瘢痕子宫再次妊娠大量产后出血存在相关性[14]。BLITZ等[15]也发现当BMI<30 kg/m2时，种族(西班牙裔)和硫酸镁治疗都是大量产后出血的独立危险因素。但是，上述研究均未对硫酸镁使用的原因、时机、时长和用量等具体因素进行深入分析，也未能阐释孕期使用硫酸镁后发生大量产后出血的理论基础。本研究未曾明确使用硫酸镁的原因是应对早产还是治疗高血压，因而无从分析其具体原因。下一步研究如能就孕期硫酸镁的应用进行分层分析，从而推测其导致大量产后出血的分子机制，将有助于对相关病例的临床治疗策略起到警示的作用。
对于有大量产后出血高危因素的孕妇，如高龄、重复流产或生产、剖宫产史、前置胎盘及剖宫产合并前置胎盘(凶险型前置胎盘)等，推行多学科联合救治是十分必要的。建议重视妊娠晚期的影像学评估，制订由产科牵头组织的麻醉科、检验科、输血科、影像科、新生儿科和ICU等多学科的术前会诊制度，强调应对医疗纠纷的管理部门参与讨论；规范产后出血诊治流程，根据手术分级进行手术和护理团队配置；积极处理产后出血的原发病因，兼顾抗休克处理，寻求麻醉科、重症监护病房和血液科等积极支持与协助。上述措施的制订与完善，对于成功救治大量产后出血具有极其重要的作用。
本研究经过筛选3级医疗机构单中心2年内逾万例的样本量，系统分析产后出血病例的临床数据，明确了与大量产后出血相关的风险因素，对于提前预警大量产后出血风险，制订精准诊疗策略，降低孕产妇产后出血发病率和致死率具有重要意义。由于本研究基于单中心的临床数据进行，不可避免存在研究缺陷。因此，笔者希望可以在更多临床中心前瞻性收集足够的临床数据，充实和完善试验结果，以期为早期预警大量产后出血提供客观、科学的理论依据。
