杨莉琴，李 强，闫振成，龚 艳，刘 言
(中国人民解放军陆军特色医学中心，重庆 400042)
目前，各种意外因素如车祸、创伤等所导致的急性伤口发生率在逐年升高[1],同时慢性伤口以其高发病率及高危险性严重影响患者及家属的生活质量，成为医疗保健的难题之一[2]。换药有助于伤口观察、伤口愈合及降低伤口感染[3]。特别是糖尿病足、静脉溃疡等慢性创面属难愈性伤口，其愈合时间长，换药周期长，显着增加了临床医务人员工作量。为满足患者的治疗需求，各家医院逐步建立了伤口换药门诊和专科换药室，随着敷料及仪器设备的不断更新，换药床的变革相对滞后，传统换药床存在实用性差、功能单一、拿取放物品不方便、不利于消毒、容易交叉感染的弊端[4]，既增加了医护人员的工作量，也加重了患者换药的痛苦。
虽然既往医务人员根据各自专科特点进行了换药相关器具的设计改良，但重点均集中在换药床某个功能部位或某项操作需求的改进，如经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)专用换药椅[5]、肛肠科改良式换药床[6]、带移动托盘的换药床[7]、手外伤换药椅[8]等，对于兼顾多种换药需求的多种功能的换药床少见。经过反复调研，结合患者换药时感受，按照医护操作便捷性、符合感染控制要求、患者体验舒适度的原则，本课题组在传统换药床的基础上改良创新，研发一种新型的多功能清创换药床(国家专利专利申请号：202020377591.5)，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年6月至2019年7月本院内分泌科及创伤科住院的80例需伤口清创换药的患者为研究对象。纳入标准：(1)wagner分级为1～5级的足溃疡患者；(2)创伤所致，超过3周临床未愈合的创面；(3)年龄大于18岁，具有独立判断能力和沟通能力；(4)均自愿同意参加调查者。80例患者中男50例，女30例，平均年龄(62.1±4.9)岁。创面部位以单侧下肢为主，分别为左下肢23例(29%)、右下肢27例(34%)、双下肢11例(14%)、臀部6例(7%)、胸部4例(5%)、头部5例(6%)、背部4例(5%)。
1.2 方法
1.2.1换药床改良设计
1.2.1.1机动性改良
首先在支撑腿下安装4个带锁定功能的脚轮方便滑动，以车轮的移动来转运患者，同时在床旁安装了1个手控器与电动升降推杆连接，可将此换药床在40～75 cm高度进行升降调节。操作者可根据自已身高，操作手控器上的升降按钮来调节适合自己的换药最佳高度，减轻长时间弯腰、低头、抬手的疲劳。对于伤口患者也可根据自己的高度和伤口部位来调节高度躺上换药床。此机动性能的设计，不但减少了对患者反复搬动而引发的痛苦，还节约了换药前后的准备时间。同时，更符合不同身高换药人员的人体力学原理，减少了操作疲惫感。
1.2.1.2方便性改良
床沿两侧有个小凹槽里安装了滑轨，左右各1个35 cm×25 cm的放置物品的搁板，可根据伤口部位及操作者的需求从床头至床尾前后进行搁板滑动定位，方便医护人员操作，减少反复转身在治疗车上取物品的频次，可有效缩短操作时间。当搁板水平放下后紧贴床沿，既不占用过多面积，也不影响日常操作。
1.2.1.3舒适性改良
该换药床的床垫由海绵+珍珠绵组成，外用PU层包裹，不会太硬或受重力塌陷，硬度及厚度合适，勿需再铺床褥等附属品。原有换药床对身体肢体部位换药摆放体位极为不便，长时间外展悬空上下肢体，不但患者肢体酸软，且需专人抬高肢体，增加了人力成本。床头下方左右两侧有1个40 cm×15 cm的细长形上肢支撑板，需上肢换药外展肢体时，从床沿下转动此板支撑肢体，能够顺利配合医务人员完成操作，同时增加舒适性。转动回床沿内侧时，从外观上不会看见有此肢体支撑板，既方便又美观。另在换药床的支撑板两侧设有1个带多个定位缺口支撑装置，支撑杆通过在定位口的移动来调节床头、床尾支撑架的高度。患者除了平卧位外，可斜卧位、半卧位等多种选择，床尾支撑架的调节不仅方便下肢伤口的换药，也利于伤口的观察，更是解决了下肢清创换药时患者抬高悬空腿部的疲劳。
1.2.1.4照明条件改良
在此换药床上配套增加可360 ℃无障碍旋转及伸缩功能的LED灯，该灯源充电后，可持续保持无光影照明4～5 h，利于在光线不足或观察伤口深腔时作为补充光源应用。并且该灯源还可调节为应急救护状态，一明一暗，可用于此床在转运患者时发出求救信号，对于伤口患者在转运或检查时出现不适引起他人注意，协助救治。
1.2.1.5污物收纳改良
换药床尾有直径20 cm的圆形冲洗孔的设计，有利于各种敷料及冲洗液直接入大口医疗垃圾桶，避免了在传统换药床及病床旁换药时污染物及冲洗液污染地面，改变了传统换药床旁放置污物桶占用空间的格局。本床的床垫在床尾冲洗孔上进行了2个分割，单独PU皮层包裹，两侧使用魔术贴，一侧为毛面，一侧为粘面，2个单独的PU小床垫既可取下，又可互相粘贴并与大床垫组合，就形成一张完整的床垫。既方便擦洗、消毒又避免了交叉感染[9]，见图1。
1.2.2换药方式
所有研究对象均进行传统换药床与多功能清创换药床换药，每位患者体验相同换药床换药过程2次以上，每位医护人员持续保持1名足部患者的换药处理在2种换药床上的2次体验。防止因换药人员操作手法、力度等不同，导致体验不同。参与换药人员包括4名操作护士和6名医生，其中包括内分泌科医生2名、创伤外科医生2名、骨科医生1名、普外科医生1名。
1.2.3观察指标
经过查阅文献、请教相关专家并结合换药实际情况，自行设计足部专用换药床使用调查问卷表，本问卷包括3个维度共有12个条目，每个维度下包括4个相应条目，包括(1)医护操作便捷性：①床的高度是否合适换药；②转身拿取物品的频次；③夹取材料的方便性；④弯腰低头的疲惫感。(2)感染控制：①床单位的清洁度；②医疗垃圾收集；③换药周围地面的清洁度；④医护人员鞋、裤污染度。(3)患者体验舒适度：①肢体的舒适性；②换药体位时的舒适性；③床单位的舒适性；④家属协助换药的参与性。由1名专职换药护士进行一对一调查问卷表的问卷。参与换药的医护人员在每1名患者体验完换药床后填写问卷表。
1：床体；2：置物板；3：升降部；4：底架；5：滑槽；6：移动轮；7：支撑端；8：升降部；9：肢体支撑架；10：支撑座；11：固体接口；12：垃圾箱；13：床头灯；14：输液杆；15：魔术扣贴。
1.2.4效果评价
通过对80名患者的问卷进行统计分析，每个维度下评估条目按3级评分法，差为最低分，分值为1分；一般为2分；好为最高分，分值为3分。评分越高，说明满意度越高，应用效果越好。
1.3 统计学处理
2 结 果
与传统换药床比较，多功能清创换药床在医护操作便捷性、感染控制及患者体验舒适度评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两种换药床评分比较分)
续表1 两种换药床评分比较分)
3 讨 论
随着国内老龄化的日益加重，下肢静脉曲张、糖尿病足、压力性损伤等慢性难愈性伤口处理问题日益突出[10]。清洗、清创是促进溃疡伤口创面愈合的基本手段，也是避免感染和加重的基本处理方式[11]。国内对换药床的需求也在日益增加，这就造成了具有各种专科功能的护理床不断发展。但集多种功能的换药床目前相对研发偏少，本多功能清创换药床从制作经济成本、总体结构复杂性、机械化和电动化相结合、操作方便度及医务人员和周围环境感染控制方面考虑，设计了电动升降模式，通过调整床体的高度及倾斜程度，改变患者的位置，增加患者的舒适感，同时减少了操作者疲惫感。通过改变原有换药床的整床结构，根据各自功能进行分段设计，更有利于肢体、物品摆放和医疗垃圾的收集。
伤口换药需求存在异质性，不同部位、不同病因所致伤口换药对换药床的可拓展性、可调节性提出了更高要求。既往换药床主要针对专科操作或疾病需求，特定如PICC专用换药椅、肛肠科改良式换药床、烧伤浸浴换药床[12]等，对于兼顾多种换药需求的多种功能的换药床少见。本研究设计的多功能清创换药床在床沿两侧安装了滑轨，可方便地根据伤口部位及操作者的需求从床头至床尾前后进行滑动定位。此外，护理人员伤口换药时经常是站立操作且要长时间弯腰进行疑难、复杂伤口处理，是腰肌劳损的高危人群[13]。改良后的多功能清创换药床可根据患者伤口部位和舒适度来调节床头和床尾腿部支撑架的高度，患者可以多种体位完成换药，从而解决了多部位伤口换药患者舒适度、医护操作方便性等多重问题，有效缩短了换药操作时间。
伤口创面很多情况下合并感染，在清创换药中开放局部伤口后，容易对患者本人及换药环境产生直接与间接感染，换药时存在大量病原微生物，是医源性感染的高发场所[14]。清洗是处理溃疡创面的第一步，也是避免感染加重的基本处理方式，可减少微生物的数量，改善局部环境，有助于伤口愈合[15]。本研究设计的多功能清创换药床床尾部有1个圆形冲洗孔，在换药过程中可将换药所用敷料、局部组织冲洗液等污染物直接接入医疗垃圾桶，避免了在传统换药床及病床旁换药时污染地面风险。同时，本研究设计的多功能清创换药床垫为可拆卸设计，既方便擦洗、消毒又避免了交叉感染。
综上所述，多功能清创换药床克服了传统换药床的缺点，并从医护操作便捷性、感染控制要求及患者体验的舒适度出发，做到了医生、护士、患者3方体验满意，值得临床推广使用。
