冯 秋，夏 宁，梁瑜祯△
(1.四川省成都市第五人民医院内分泌科 610000；2.广西医科大学第二附属医院内分泌科，南宁 530000)
造血干细胞移植术(HSCT)是目前治疗恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病、免疫系统疾病效果显着的治疗手段[1]。HSCT患者在术前接受大剂量的清髓性放化疗，术后免疫抑制剂的使用及手术应激常会导致细胞因子风暴的发生，在术后发生众多并发症。然而，目前国内外对HSCT术后并发症的研究都集中在移植物抗宿主疾病(GVHD)[2-6]。HSCT术后内分泌系统的并发症在近年也逐渐受到临床医师的重视，主要表现为甲状腺功能异常、性腺功能障碍、生长发育障碍、糖脂代谢紊乱[7-9]。
机体内活化的T淋巴细胞分为TH1、TH2、TH17、调节性T细胞4个大亚群[10]：(1)TH1细胞分泌白细胞介素(IL)-2、IL-12、γ干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，介导机体的炎性反应和组织损伤；(2)TH2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13，介导机体的免疫抑制；(3)TH17细胞分泌IL-17、IL-23，介导机体变应反应、抗感染、自身免疫；(4)调节性T细胞则抑制抗原特异性免疫应答。细胞因子是甲状腺的生物调节因素，在甲状腺的生长及功能分化过程中有重要作用。普遍认为，TH1细胞因子介导免疫性甲状腺疾病的发生，导致甲状腺功能异常；但近年来报道，TH2、TH17细胞因子对甲状腺的影响也逐渐增多。
目前很少有研究报道HSCT术后TH1/TH2/TH17细胞因子对甲状腺功能的影响。本研究通过对HSCT术后存活1年以上的51例患者进行横断面研究，探讨其甲状腺功能及TH1/TH2/TH17系细胞因子的变化，以及二者之间的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年1月至2016年4月在广西医科大学第一附属医院复诊的51例HSCT术后存活1年以上的患者为试验组，其中男29例，女22例，平均年龄(35.88±9.91)岁。术前相关疾病的诊断均经血常规、骨髓穿刺活检、基因学检查明确，且术后均恢复造血重建，术前无甲状腺相关疾病，甲状腺功能均在正常范围。根据相关诊断标准，术后有24例发生慢性移植物抗宿主疾病(cGVHD)。另选择该院同期健康体检者51例为对照组，其中男25例，女26例，平均年龄(34.74±6.74)岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
试验组排除标准：血液系统疾病二次复发，伴有急慢性感染，其他原发性自身免疫性疾病(如风湿性疾病、系统性红斑狼疮)，既往有甲状腺疾病、妊娠及其他恶性肿瘤。
1.2 方法
1.2.1检测指标
对所有研究对象进行甲状腺功能、甲状腺抗体及TH1/TH2/TH17细胞因子检测。
1.2.2仪器与试剂
采集研究者的临床资料，如原发血液系统疾病种类、术前清髓治疗方案、存活时间、体格检查等。空腹抽取患者静脉血进行相关指标检测。其中甲状腺功能[游离甲状腺三碘原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)]及甲状腺抗体均由全自动免疫检测仪测定。IL-23采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，试剂盒购自中国联科试剂公司。IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-γ采用流式液相多重蛋白定量技术测定(CBA)，试剂盒购自美国BD公司(货号560484)。
1.2.3CBA试验方法
依照CBA试剂盒说明书对已留样的血清进行稀释，加入Assay Diluent稀释液、混合细胞因子捕获微球，孵育，加入50 μL 藻红蛋白(PE)标记的细胞因子检测抗体，调节流式细胞仪质控，使用BD FACS Calibur流式仪检测。
1.2.4ELISA方法
依照人血IL-23 ELISA试剂盒说明书对血清标本进行洗液稀释，检测缓冲液，重溶，加入IL-23标准品，检测抗体，封板震荡、孵育，加入辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素，再次封板孵育，加入显色底物TMB，加入终止液，使用酶标仪450 nm波长下测定吸光度值(A值)，回归拟合生成标准曲线，确定浓度值。在最高浓度点2 000 pg/mL时Recovery为110.3%。计算样品浓度时乘以稀释因子2。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 试验组的甲状腺功能
试验组51例患者中有17例(33.3%)发生甲状腺功能异常，分别为甲状腺功能减低2例(11.8%)，亚临床甲状腺功能减低3例(17.6%)，低甲状腺素血症10例(58.8%)，甲状腺功能亢进2例(11.8%)。17例甲状腺功能异常者中有8例(47.0%)甲状腺抗体阳性。
2.2 试验组和对照组检测指标比较
试验组FT4、IL-23水平低于对照组，TSH、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-γ水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组FT3水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 试验组和对照组检测指标比较
2.3 甲状腺功能正常组和甲状腺功能异常组检测指标比较
试验组根据甲状腺功能检测结果分为甲状腺功能正常组和甲状腺功能异常组。甲状腺功能异常组FT4水平低于甲状腺功能正常组，而TSH、IL-2、IL-6、IL-17水平、cGVHD发生率高于甲状腺功能正常组(P<0.05)。两组间FT3、IL-4、IL-10、IL-23、IFN-γ、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 甲状腺功能正常组和甲状腺功能异常组检测指标比较或n(%)]
2.4 甲状腺抗体阳性组和甲状腺抗体阴性组检测指标比较
将甲状腺功能异常组根据甲状腺抗体结果，再分为抗体阳性组和抗体阴性组。由表3可见，抗体阳性组TSH、IL-6水平高于抗体阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组FT3、FT4、IL-2、IL-4、IL-10、IL-17、IL-23、IFN-γ、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
表3 抗体阳性组和抗体阴性组检测指标比较
2.5 TH1/TH2/TH17细胞因子与甲状腺功能的相关性
由以上结果得知，HSCT术后甲状腺功能、细胞因子均有部分异常，应进一步使用Pearson法进行相关性分析。由于抗体阴性者其抗体含量极低，并没有具体数值，因此未对抗体进行相关性分析。由表4所示，FT3与IL-6、IL-17有相关性(r=0.014、-0.011，P<0.05)；FT4与IL-2、IL-6有相关性(r=-0.127、0.047，P<0.05)；TSH与IL-17、TNF-α有相关性(r=-0.024、-1.391，P<0.05)。
表4 细胞因子与甲状腺功能的相关性
2.6 logistic回归分析
将试验组患者是否发生甲状腺功能异常作为因变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，术后发生cGVHD、IL-2是患者发生甲状腺功能异常的独立危险因素。见表5。
表5 logistic回归分析
3 讨 论
HSCT术后容易发生甲状腺功能异常，本研究中51例研究对象中有1/3的患者发生甲状腺功能异常，这与众多的研究报告一致。甲状腺激素决定着机体的基础代谢情况，有研究表明，HSCT患者体内甲状腺激素水平可以预测患者的预后，因此，及早发现甲状腺功能的变化对提高患者术后生存质量较为重要。
由于HSCT术前患者会接受大剂量的放化疗清髓，产生细胞因子风暴，不可避免地会导致患者术后免疫功能及内分泌紊乱。原因是：大剂量的放化疗会导致体内大量炎性细胞、趋化因子、促炎性细胞因子、粗纤维化细胞因子在局部器官的堆积，最终导致组织细胞的损伤。为避免手术导致的急性应激反应，如感染、骨髓抑制、术后造血功能再生等导致的免疫紊乱，本研究选取HSCT术后存活1年且近期无应激事件发生的患者作为研究对象，并设为试验组，结果显示，试验组IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-γ水平均高于对照组，推测HSCT术后患者的Th系细胞功能与健康者不同。
体内的Th系细胞因子主要参与调节机体的免疫应答、免疫细胞分化发育和介导炎性反应等功能，同时也是重要的甲状腺生物调解素，介导甲状腺组织细胞的分化、发育、激素分泌[11-12]。根据甲状腺功能进行亚组分析发现，甲状腺功能异常者的IL-2、IL-6、IL-17水平高于甲状腺功能正常者，同时发现FT3与IL-6、IL-17有相关性(r=0.014、-0.011,P<0.05)，FT4与IL-2、IL-6有相关性(r=-0.127、0.047,P<0.05)，TSH与IL-17、TNF-α有相关性(r=-0.024、-1.391,P<0.05)。虽然TSH与IL-23的相关性无统计学意义，但是其P值为0.061，处于临界值，可能与研究对象较少有关，扩大样本量后该相关性可能会有统计学意义。
本研究发现，IL-2是HSCT术后甲状腺功能异常的一个独立危险因素(OR=1.12，95%CI：1.01～1.25，P<0.05)。IL-2介导甲状腺疾病的机制可能为：IL-2可以激活甲状腺组织内巨噬细胞，上调甲状腺滤泡细胞上主要组织相容性复合体的杀伤作用，加剧自身甲状腺上皮细胞(TEC)的抗原提呈作用，最终导致甲状腺组织损伤。增多的IL-2还可以通过刺激产生更多的TNF-α、IFN-γ来影响甲状腺的生长分化，降低腺体对TSH的反应，最终使甲状腺功能发生异常[13-14]。IL-6、IFN-γ能够抑制TSH对TEC的刺激，抑制大鼠甲状腺细胞钠-碘转运体基因表达及减少碘的摄取[15]。
本研究中cGVHD的发生率较高。而cGVHD可以通过诱导体内细胞因子异常分泌，以及治疗过程中糖皮质激素的使用直接或间接影响甲状腺功能[16-18]。
本研究中HSCT术后已有患者发生甲状腺异常，主要为甲状腺功能低下，也易发生TH1/TH2/TH17细胞因子紊乱。体内紊乱的细胞因子直接或间接导致cGVHD的发生，最终也可影响患者的甲状腺功能。
综上所述，临床医生应重视HSCT术后检测患者甲状腺功能，在术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月进行甲状腺功能测定，尽早发现甲状腺疾病，必要时进行临床干预。有条件者可进一步检测Th系细胞因子，从根本上解决可能导致甲状腺功能异常的原因，从而提高患者术后的生存率及生存质量。
