郭 杨,孙晓洁,邰 苗,高巧戈,刘 芳,李晓伟,姚 洁△

(1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院骨病科，陕西咸阳 712000)

2016年4月13日，美国国家压疮咨询小组在其官方网站上声明，将“压力性溃疡”这一术语更名为“压力性损伤”[1]。国外研究发现，患者无论是在医院、养老院还是社区，压力性损伤都已经成为一个严重威胁健康的问题[2]；而国内发生率约为1.58%，医院内获得性压力性损伤的患病率为0.63%[3]，且随着我国人口老龄化日趋严重，高龄患者因自身基础疾病较多，在发生骨损伤后，病情较重，绝大多数需采取手术治疗，术后卧床时间也较长，因此，高龄患者是压力性损伤高危人群[4]。患者术后长时间处于强迫体位，局部组织受压极易出现紫红、水泡甚至破损[5]，一旦发生压力性损伤，不仅增加了患者痛苦，降低了生活质量，还加重了经济负担，严重时可导致护患矛盾的发生。在护理质量的评价过程中，压力性损伤发生率是关键性的评价指标之一，目前国内关于压力性损伤的研究较多，但多局限于评估工具与干预方法，缺乏对发生现状和影响因素的分析，因此，本研究探讨高龄骨折手术患者发生压力性损伤的情况及其影响因素，为临床防治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性调查2015年10月至2019年10月陕西中医药大学附属医院骨病科的患者。纳入标准：(1)临床诊断为骨折病且需进行手术患者；(2)年龄大于70岁；(3)患者术后卧床时间大于或等于72 h，且利用Braden压疮风险评估量表评估压疮风险，分值小于或等于14分；(4)无感觉、运动、认知、语言及智力功能障碍者；(5)入院前无压力性损伤发生者。排除标准：(1)因各种原因终止手术治疗者(如放弃治疗、死亡等)；(2)患有皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病等，以及烧伤、烫伤等皮肤损伤；(3)入院前已有压力性损伤发生者。

1.2 方法

1.2.1收集方式

由1名主管护师、1名护师、3名研究生共同收集资料。通过查阅上报护理部的压力性损伤事件获取发生压力性损伤的98例患者作为病例组；按照1∶1原则从同期住院的没有发生压力性损伤的患者中选取98例作为对照组。

1.2.2压力性损伤分期标准

参照NPUAP[6]分期标准：1期为指压不变红白斑，皮肤完整；2期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期为全层皮肤缺失；4期为全层皮肤和组织缺失；不可分期为全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤为持续的指压不变白，颜色深红色、栗色或紫色。

1.2.3观察内容

(1)一般资料：年龄、文化程度、骨折部位等；(2)临床资料：入院评估单、体温单、Braden评分、Barthel指数评分等；(3)基础疾病及并发症：有无心脑血管疾病、高血压、糖尿病等；(4)实验室检查：大小便、肝肾功等；(5)医疗器械使用：吸氧情况(鼻导管或面罩)、导尿管、负压引流管、是否使用支具等；(6)治疗措施：手术方式、术后护理及营养支持情况；(7)预防措施：定时翻身、气垫床、预防性敷料使用等情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验，单因素及多因素采用logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 高龄骨折手术患者院内发生压力性损伤的特征

2 093例高龄骨折手术患者中98例发生压力性损伤，发生率为4.68%，共发生压力性损伤101处，见表1。

2.2 高龄骨折手术患者压力性损伤的单因素分析

以年龄、文化程度、骨折类型、骨折部位、BMI、Braden评分、卧床时间、皮肤温度等共23个自变量分别进行单因素分析，结果显示，两组骨折类型、卧床时间、皮肤温度、切口感染等12个因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 高龄骨折手术患者压力性损伤的单因素分析(n)

续表2 高龄骨折手术患者压力性损伤的单因素分析(n)

2.3 高龄骨折手术患者压力性损伤的多因素分析

logistic回归分析以是否发生压力性损伤为因变量(0=对照组，1=病例组)，经多重共线性诊断后，最终进入方程9个变量，卧床时间大于5 d、皮肤温度升高、切口感染、留置导管、糖尿病、发热是高龄骨折手术患者压力性损伤的独立危险因素，而营养支持、每天翻身大于或等于3次及使用预防性敷料是保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 高龄骨折手术患者压力性损伤的多因素分析

3 讨 论

3.1 高龄骨折手术患者院内获得性压力性损伤发生现状

本研究结果显示，高龄骨折手术患者院内获得性压力性损伤发生率为4.68%，低于赵丹等[6]对1 516例骨科手术患者的调查结果，其原因可能与患者的创伤程度、手术体位、术前活动能力、卧床时间等有关，据报道[7]，国内三甲医院的院内压力性损伤发生率为3%～14%，而23%的院内压力性损伤与手术有关，2018年《手术室护理实践指南(2018)版》将住院手术患者压力性损伤发生率作为手术室质量控制指标之一，但国内外相关调查结果却存在显着差异。一方面可能与患者的年龄、病情、手术方式有关，另一方面与收集的样本量、护理人员的操作、病区管理制度及术后随访情况等有关[8]。

3.1.1压力性损伤发生部位

本研究中98例患者共发生压力性损伤101处，其中损伤发生部位最多的为骶尾部，占50.50%，其次为足跟部，占11.88%，这与段征征[9]研究ICU患者发生压力性损伤的结果一致，但与研究重症卒中患者发生压力性损伤部位骶尾部最多，其次为臀部的结果稍有不同[10]，分析原因为重症卒中患者致残率较高，为促进患者康复，护理工作重视预防下肢深静脉血栓的发生，加强了患者肢体的主动、被动运动，促进了血液循环，在抬高患者下肢时，将足跟抬离床面，因此降低了足跟部损伤的发生。而高龄骨折手术患者绝大多因机体各功能减退，术后卧床时间较长，常处于平卧位，而足跟皮肤的皮下组织较薄，缺乏肌肉和软组织的保护缓冲，且平卧位时接触面积小而受压点较高，当外界压力达到 70 mm Hg 并持续2 h即可引发组织细胞缺血缺氧进而造成组织损伤[11]。此外，足跟部血液循环水平低于常模，皮肤的水合作用异常进而造成干燥症状[12]，使足跟部皮肤在遭受摩擦力或剪切力时破损风险增加，容易发生压力性损伤。

3.1.2压力性损伤分期

本研究显示，绝大多数患者发生1期损伤，占58.42%，与相关研究结果一致[10,13]。在压力性损伤分期中，1期损伤对护理干预最为敏感[13]，通过及时去除致病原因、防止损伤继续发展可获得理想的疗效，因此，加强对护理人员对此期相关知识培训，掌握正确的护理方法至关重要。

3.2 高龄骨折术后患者压力性损伤的影响因素

3.2.1卧床时间

卧床时间是该类患者压力性损伤的危险因素，与国内其他研究结论一致[9-10]。由于高龄骨折手术患者术后恢复时间长，多处于卧床状态，活动能力减弱，患者局部组织受压时间增多，易发生压力性损伤，因此，术后应采取及时有效的减压措施。对已发生的压力性损伤做到有效护理，防止损伤进一步加重，并预防新的压力性损伤发生。

3.2.2皮肤温度

据文献指出，局部皮肤温度升高可能会增加压力性损伤发生的风险[14]。体温每升高1 ℃，组织细胞代谢率与耗氧量会增加10%，组织持续受压产生缺血、缺氧和营养物质供给不足，从而增加了压力性损伤发生的易感性；同时，较高的体温还会增加机体炎性因子和前列腺素分泌，致使炎性反应加重，而炎性反应正是该损伤形成和发展过程中的重要因素[15]。国外学者研究发现，受压部位皮肤温度与压力性损伤发生率呈正相关[16]，与国内研究结论基本一致。

3.2.3伤口感染

本研究发现，患者伤口出现感染，未得到及时有效的清创处理，创伤面积迅速扩大，逐渐侵蚀肌肉骨骼，加重了患者的原发疾病，延长了患者的住院治疗时间，如此恶性循环，病程冗长，局部皮肤受压时间随之增加，创面的迁延不愈也增加了感染的发生率，使压力性损伤的程度更加严重。

3.2.4留置导管

多因素分析发现，住院期间留置导管的患者压力性损伤发生率较高。蒋玮等[17]研究发现，导尿管留置时间越长(>7 d)，患者卧床时间增加，且并发大小便失禁、尿路感染时，当局部皮肤受潮或排泄物刺激、抵抗力下降，均可引起压力性损伤的发生；而相关研究表明，各类留置导管的管道固定不牢或不妥当易引起管道压力性损伤，这与护士缺乏相关知识、风险评估工具、防范意识薄弱等有关[2]。因此，护理人员要严格记录导管的留置时间，保持留置部位清洁干燥，且加强护理人员对导管相关压力性损伤知识的培训。

3.2.5糖尿病

糖尿病是压力性损伤发生的独立危险因素，这与国内其他研究[10]结论相一致。糖尿病患者长期处于高血糖状态，有利于细菌的大量繁殖，患者多合并血管神经病变，血流不畅，外周组织供氧减少，白细胞功能减退，容易发生感染，而广泛小血管内皮细胞增生、机体发生缺氧及损伤，体内血管收缩与扩张不协调，出现肢体末梢麻木，皮肤感觉降低，汗液排泄异常等，皮肤正常状态被打破，易出现皮肤溃疡、糜烂等而发生压力性损伤。

3.2.6发热

发热患者发生压力性损伤是正常体温患者的4.142倍，这与其他研究结果高度相似[8,10,12]。发热患者汗液排泄增加，刺激皮肤，酸碱度变化导致皮肤抵抗力降低，进而增加压力性损伤的风险，而发热是骨折术后患者常见症状，多为术后外科热、伤口感染等，高龄患者机体恢复能力下降，术后卧床时间较长，局部皮肤长时间受压易出现缺血、缺氧状态，合并发热时机体代谢需求增加，增加了压力性损伤的易感性。

3.2.7营养支持

营养支持是高龄骨折手术患者压力性损伤的保护因素。对于术后卧床患者，常因机体抵抗力及组织修复力减弱，需制订合理的膳食计划，如多进食高蛋白、高维生素、高钙及富含果胶丰富的食物，适当增加优质蛋白的摄入，可促进其伤口的愈合、改善皮肤弹性、恢复体能、增强受压部位肌肉和脂肪组织的保护力。

3.2.8每天翻身次数

最简便且高效的预防措施是及时对患者进行翻身，通常情况下，每2小时为患者翻身1次，以枕头或翻身垫作为支撑点。而王艳平等[18]发现，与枕头比较，使用各种质地的翻身垫对躯体的支撑作用更好，患者也可借助翻身垫适当休息，降低疲劳感。刘锦萍[19]研究证明，颈椎损伤患者应采取轴线翻身法，可减少护理人员工作量，增加患者的舒适度，降低压力性损伤的发生。因此，根据患者的实际病情，合理选择翻身方式及辅助工具，能够降低压力性损伤的发生，增加舒适度。

3.2.9使用预防性敷料

预防性敷料的使用也是压力性损伤的保护因素。预防性敷料不仅能有效减轻受压部位皮肤的压力，改善局部组织细胞缺血、缺氧的状态，吸收皮肤的分泌物，维持正常pH值及温度，还可调节机体微环境，降低压力性损伤的发生。目前可供选择的敷料主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水胶敷料等。

综上所述，本研究将患者的各项临床评估资料与护理人员的临床经验相结合，收集相关病例资料进行数据分析，最后得出压力性损伤危险因素有卧床时间大于5 d、皮肤温度升高、切口感染、留置导管、糖尿病、发热，而营养支持、每天翻身次数≥3次、使用预防性敷料是保护因素，应对这些已存在的危险因素采取有效的护理措施。同时，护理人员则应加强对患者的术前评估与术后监测，制订有效的护理方案预防压力性损伤的发生。