简易PICS评分在评价急性胰腺炎严重程度中的价值*

刘东全，胡金龙，李 敏，姚佳明，袁中旭，骆广义，王润东，曹葆强

(安徽省第二人民医院普外科，合肥 230000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是十分常见的急腹症，其严重程度决定了结局的不同，准确、适时地评价AP患者的病情严重程度并合理施治是AP诊疗过程中的关键[1]。在AP的病理生理改变中，炎性反应与分解代谢扮演着重要角色。已有研究证实持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征(persistent inflammatory-immunosuppressed-catabolic syndrome,PICS)会发生在部分AP，特别是重症AP(SAP)患者中，但PICS的临床诊断标准相对复杂和烦琐，且并不统一，限制了其临床应用[2]。目前常使用到的一些评分，如急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)评分、Ranson评分、急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)评分和改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)评分等，主要针对AP进行评价，虽然具有较好的参考价值，但使用起来也较为复杂，不便于反复评价对比，且只可进行即刻评价，无法很好地体现AP的病理生理演变过程[3]。考虑临床上对于AP患者的病理生理演变过程进行动态简易评价的实际需求，特别是对于PICS的简便识别和早期判断，笔者基于PICS概念中炎性反应与营养代谢两个基本特征，回顾性分析了AP患者外周血相关检测指标，构建了简易PICS评分体系，并验证了其在AP患者严重程度中的评价效果，以期应用于临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年12月本院收治的139例AP患者为研究对象。纳入标准：(1)符合AP诊断[1]，即具备以下3条中的任意2条，①AP特征性的腹痛；②血淀粉酶和(或)脂肪酶超过正常上限的3倍；③AP特征性的CT表现。(2)发病至入院72 h以内。(3)资料相对完整。排除标准：(1)慢性胰腺炎急性发作；(2)患有影响血细胞分析的疾病，如血液病；(3)非医嘱离院患者。所有AP患者中男85例，女54例，平均年龄(47.12±15.94)岁。根据亚特兰大新分类标准，将AP患者分为非SAP组(NSAP组，n=108)和SAP组(n=31)。同时收集130例健康体检人群作为对照组，其中男79例，女51例，平均年龄(45.40±14.17)岁。本研究经过本院医学伦理委员会审核批准，并征求患者同意，签署知情同意书。

1.2 方法

本研究属于回顾性病例分析研究，分别记录AP患者入院24 h和1周的BISAP评分、白细胞数(white blood cells，WBC)、中性粒细胞数(neutrophil，N)、淋巴细胞数(lymphocyte,L)及清蛋白(albumin，Alb)等。计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)及衍生NLR[derive neutrophil to lymphocyte ratio，dNLR=N/(WBC-N)]，其中NLR=N/L，dNLR=N/(WBC-N)。收集对照组相同数据。分析比较NSAP与SAP两组以上指标，并对相关指标进行二元logistic回归分析，纳入独立危险因素指标绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，比较并计算最佳临界值(Cut-off值)，并以此构建简易PISC评分。再对SAP组和NSAP组临床资料进行对比分析，探讨简易PISC评分评价AP严重程度的有效性，并比较其与BISAP评分的一致性。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料比较

入院24 h及入院1周AP患者WBC、N、NLR、dNLR高于对照组，L、Alb水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 AP患者和对照组一般资料比较

2.2 NSAP组与SAP组相关指标比较

NSAP组与SAP组均以胆源性为最主要病因，其次为高脂血症性。SAP组WBC、N、NLR、dNLR高于NSAP组，而L、Alb水平低于NSAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 NSAP组与SAP组相关指标比较

2.3 AP患者入院1周ROC曲线分析

根据AP患者入院1周的数据进行ROC曲线分析，NLR、dNLR及Alb的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.77、0.79、0.76；当灵敏度、特异度之和为最大时，测得的值为最佳Cut-off值分别为4.64、3.25、33.40。通过二元logistic回归分析法纳入这3个指标进行分析，发现Alb+dNLR的组合诊断效能最佳，其AUC为0.82，Cut-off值为0.16，见表3、图1。

表3 AP患者入院1周ROC曲线分析

图1 AP患者入院1周ROC曲线

2.4 简易PISC评分系统的构建

依据上述ROC曲线分析结果，选取效能最佳的Alb+dNLR组合，依二者的Cut-off值(Alb为33.40 g/L，dNLR为3.25)构建简易PISC评分(Alb-dNLR)，由上述2个与AP炎性反应(dNLR)和分解代谢(Alb)最密切相关的指标得分相加得出，其中简易PISC评分(Alb-dNLR)为0分(0+0)、1分(1+0或0+1)或2分(1+1)，评分越高则预期AP病情越严重，见表4。

表4 简易PICS评分系统的构建

2.5 简易PICS评分与BISAP评分的相关性分析

简易PICS评分中，NSAP组1、2分患者共占41.67%(45/108)，SAP组1、2分共占83.87%(26/31)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。BISAP评分中，NSAP组3、4、5分患者占1.85%(2/108)，SAP组3、4、5分占22.58%(7/31)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。SAP组和NSAP组在简易PICS评分与BISAP评分的得分分布情况基本一致。将简易PICS评分与BISAP评分进行Spearman相关性分析，结果显示相关系数r=0.617，说明简易PICS评分在评价AP严重程度上与经典评分系统BISAP评分具有相关性(P<0.05)。

表5 NSAP组与SAP组简易PICS评分与BISAP评分比较(n)

3 讨 论

AP是外科常见的急腹症之一，AP严重程度不同决定了不同的诊疗方法，且与预后密切相关[4]。轻症AP常为自限性疾病，预后良好；而SAP预后极差，病死率较高，故早期、准确地评价AP患者的严重程度及其对治疗的反应十分重要[1,5]。

现经常用到的评价AP的方法有Ranson、APACHEⅡ、BISAP、MCTSI评分等，各评分系统都有其自身的优缺点[6]。Ranson评分在评价器官功能不全方面有重要价值，但指标较多，部分数据难以获得，且有一定滞后性，不利于指导早期干预，也难以动态评价对比；APACHEⅡ评分对AP的死亡率有较高的预测价值，但预测严重程度及器官衰竭的能力较弱，且使用起来相对复杂；BISAP评分最为简便快速，方便反复评价对比，但对器官功能衰竭的预测价值不如传统的评分系统；而MCTSI评分则需完善增强CT检查，不适合所有的AP患者[3,6]。

近来有人提出PICS概念，认为其是一种慢性危重症，是在全身性感染或非感染如AP、创伤、烧伤等进入慢性危重症阶段，以持续炎性反应、免疫抑制、高分解代谢为特点的一组临床综合征，在AP，特别是SAP中有重要价值[7-8]。PICS患者会出现反复的感染、长时间的住院、更多的手术和频繁地再入院[9]。吴媛等[10]发现机械通气、Alb水平过低、APACHEⅡ评分明显升高的患者发生PICS的风险较高,如果能早期发现，及时对症处理可以改善预后。但由于PICS诊断相对复杂烦琐，且缺乏统一诊断标准，限制了其临床应用[11-12]。

Alb是人体最主要的蛋白质，作为免疫紊乱、分解代谢中的一项快速、简便的指标，对AP的严重程度及预后评价也有重要作用，多项研究表明低蛋白血症是AP患者器官功能衰竭和死亡的独立危险因素[13]。

NLR是N与L之比，发生AP时N常常增加，而L反而减少，N与L的变化方向相反，其比值N/L更能体现这种变化趋势。故许多学者认为NLR可作为评价AP严重程度的指标,并且发现NLR对AP的预后也有一定指导意义[14-16]。AZAB等[17]也发现NLR比WBC更能预测AP患者的不良预后。周天昀等[18]发现NLR在早期预测AP严重程度上的诊断效力与APACHEⅡ评分相仿。

另外许多学者一直在尝试寻找其他评价胰腺炎严重程度的方法，闻勇等[19]发现体重指数(BMI)、平均血小板体积(MPV)、红细胞分布宽度(RDW)、NLR均与AP的病情严重程度密切相关，在预测价值方面，BMI及NLR要明显优于MPV和RDW。较为容易获取的外周血检查中有许多指标如：WBC、C反应蛋白、D-二聚体、Alb等，也与AP的严重程度息息相关[20]。KAPLAN等[14]研究表明血小板淋巴细胞比值(PLR)联合NLR对于AP患者严重程度的诊断价值与Ranson评分和BISAP评分系统一致。

笔者认为将Alb与dNLR联合起来评价更加能反映胰腺炎时的炎性反应与分解代谢。目前已有学者以此来研究其在胰腺癌[21]及风湿性关节炎[22]等疾病中的诊断价值，但在AP中尚未见类似报道。

本研究通过回顾性分析研究AP患者的临床资料，对NLR、dNLR、Alb等指标进行分析，发现AP患者的NLR、dNLR升高与疾病严重程度密切相关；相应的Alb降低程度也与AP危重程度紧密关联。通过二元logistic回归分析法纳入这几个指标进行分析，结果显示Alb+dNLR的组合诊断效力最优，利用ROC曲线对诊断模型进行分析，结果发现Alb、dNLR及其联合诊断模型的最佳Cut-off值分别为33.40、3.25、0.16，此时灵敏度为0.81、0.74、0.97，特异度为0.32、0.21、0.39，AUC为0.76、0.79、0.82。最后，本研究对Alb-dNLR的诊断模型与BISAP评分进行对比分析，结果发现其存在相关性，可见Alb+dNLR诊断模型与AP的严重程度及预后关系密切。

综上所述，外周血简易PICS评分在评价AP严重程度，预测AP患者的预后方面具有重要价值，且上述指标简便、易获取、成本较低，可作为AP评价指标的一个重要补充。