肖 莉，汪财霞，张小马
(安徽医科大学第四附属医院：1.健康管理中心；2.泌尿外科，合肥 230012)
研究发现上尿路结石与血尿酸水平、代谢综合征(MS)中的血脂紊乱关系密切，但文献报道结果不一[1-3]，存在性别、地区及种族的差异[4]。目前，国内外学者研究主要集中在血尿酸、血脂水平对上尿路结石形成、复发的影响，而血脂、血尿酸水平对上尿路结石大小及数目影响的文献报道极少。本研究拟了解血脂、血尿酸水平及性别对上尿路结石大小及数目的影响，以期为不同性别健康人群上尿路结石的个体化精准预防提供一定的参考依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年2月至2018年2月本院144例上尿路结石住院患者为研究对象。纳入标准：(1)均由泌尿系B超和CT检查明确诊断为上尿路结石；(2)≥18岁。排除标准：(1)可能影响上尿路结石形成、大小的疾病，如先天性泌尿系梗阻、原发性高草酸尿、原发性高尿酸尿、原发性高钙血症、肾钙质沉着病、海绵肾、胱氨酸尿、肾小管酸中毒、皮肤结节病等；(2)影响钙调节的疾病，如甲状旁腺功能亢进、有功能的垂体、肾上腺疾病；(3)恶性肿瘤；(4)消化系统疾病；(5)中度以上肾功能不全患者，估算肾小球滤过率(eGFR)<60 mL·min-1·1.73 m-2。所有患者中男82例，女62例，年龄21～85岁，平均(52.67±13.42)岁；肾结石71例，肾结石伴输尿管结石47例，输尿管结石26例。结石大小0.5～5.0 cm，平均(1.85±0.98)cm。本研究通过医院伦理委员会批准(SL-YX2019-001)。
1.2 方法
1.2.1资料收集
(1)查阅归档的出院病历资料，记录人口学一般情况、生活习惯、既往史及用药史等数据。(2)记录血生化、尿常规检验报告单结果。(3)患者均有泌尿系B超和CT检查结果明确结石诊断，结石最大径取CT中的测量值，结石的数量依据泌尿系B超结果。(4)eGFR计算使用CKD流行病学合作公式(CKD-EPI) 2009年版[5]。
1.2.2诊断标准
(1)依据中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]相关标准，①高血糖：空腹血糖大于或等于6.1 mmol/L；②高三酰甘油(TG)：空腹TG≥1.7 mmol/L；③高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-c)：空腹血HDL-c<1.04 mmol/L。(2)依据《中国成人血脂异常防治指南2016年版》[7]，密度脂蛋白-胆固醇(LDL-c)<3.4 mmoL/L为正常。(3)依据《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》[8]，高尿酸血症男性空腹血尿酸大于420 μmoL/L，女性空腹血尿酸大于360 μmoL/L。
1.2.3病例分组及分析
按血脂、血尿酸水平诊断标准分组，比较异常代谢水平与正常代谢水平下上尿路结石的大小及数目，并分析血脂、血尿酸水平与上尿路结石大小及数目的关系。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 不同性别一般资料比较
男性患者血尿素氮、血肌酐、血尿酸水平高于女性患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 不同性别一般资料比较
续表1 不同性别一般资料比较比较
2.2 不同性别结石最大径及结石多发/单发比较
LDL-c升高的男性患者结石最大径大于正常者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 不同性别结石最大径及结石多发/单发比较
2.3 不同性别结石最大径与血脂、血尿酸的相关性
总体人群中，上尿路结石最大径与LDL-c、血总胆固醇、血尿酸呈正相关(P<0.05)。男性上尿路结石最大径与TG、LDL-c、血总胆固醇、血尿酸呈正相关(P<0.05)，女性则仅与血尿酸呈正相关(P<0.05)，见表3。
表3 不同性别结石最大径与血脂、血尿酸的相关性
2.4 血脂、血尿酸对结石最大径和多发/单发的影响
结石最大径做因变量，以年龄、TG、LDL-c、HDL-c、血总胆固醇及血尿酸为自变量。多因素线性回归分析校正年龄等混杂因素后，结果显示影响结石最大径的因素有LDL-c、HDL-c、血尿酸(P<0.05)。LDL-c、血尿酸是男性患者结石最大径的独立影响因素(P<0.05)；血尿酸是女性患者结石最大径的独立影响因素(P<0.05)。
结石多发/单发做因变量，以年龄、血脂、血糖、血尿酸连续变量及高TG、低HDL-c、高LDL-c和高血糖分类变量为logistic分析中的自变量。分类变量的赋值说明：1=结石多发，0=结石单发；1=高TG，0=正常TG；1=低HDL-c，0=正常HDL-c；1=高LDL-c，0=正常LDL-c；1=高血糖，0=正常血糖。结果显示血脂、血尿酸水平对上尿路结石多发/单发无影响，见表4。
表4 血脂、血尿酸对结石最大径和多发/单发的影响
3 讨 论
近年来国内外学者报道了血尿酸、血脂异常组分与上尿路结石密切相关，是上尿路结石形成、复发的危险因素，不同国家、地区人群的具体异常代谢成分存在差异[4]，但血脂、血尿酸水平是否影响上尿路结石大小及数目，文献报道少见。
上尿路结石与血尿酸、MS及其血脂异常组分的关系，目前文献报道结果不一致。LIU等[9]在横断面研究中发现，肾结石与MS及其组分有一定的相关性。MS组分肥胖、高血压、高空腹血糖与肾结石有关(P<0.05)，而TG和HDL-c与肾结石无关，尿pH值与肾结石也无显着相关性。CHANG等[10]进行了一项前瞻性的无高血压和糖尿病人群肾结石发生风险与MS、尿pH值关系的研究，平均随访(5.77±1.32)年，研究结果显示MS是肾结石发生和尿液酸化的危险因素，并随着MS组分个数的增加发生肾结石的风险增加。ABU-GHANEM等[11]报道了复发肾结石患者中高血压占33.1%、糖尿病占23.5%、高脂血症占30.4%。MS组高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症比例高于非MS组(P<0.05)。认为与肾结石有关的代谢因素在不同国家和人群中存在差异，个性化的国家卫生方案来处理当地肾结石问题具体重要意义。王起等[12]报道了MS与尿酸结石的相关性研究，发现MS组尿酸结石明显高于非MS组，MS(OR=1.98)及组分中的BMI(OR=1.10)、高血糖(OR=1.72)、高TG(OR=0.71)、HDL-c明显影响尿酸结石的形成。这些研究均显示MS血脂异常组分、血尿酸水平是上尿路结石形成或复发的危险因素，在不同国家、人种及性别有一定差别，需个体化对待。但MS组相关的血脂异常代谢水平、血尿酸水平是否影响上尿路结石大小及数目，文献中未见报道。
本研究结果显示，高血尿酸、高LDL-c患者结石最大径大于正常者，但仅显示高LDL-c患者差异有统计学意义。男性上尿路结石最大径与TG、LDL-c、胆固醇、血尿酸呈正相关；女性上尿路结石最大径与血尿酸呈正相关。多因素线性回归分析显示，LDL-c、血尿酸是男性上尿路结石最大径的独立影响因素，血尿酸是女性上尿路结石最大径的独立影响因素。本结果虽仅显示LDL-c、血尿酸水平可明显影响上尿路结石的大小，其他血脂组分对结石大小无明显影响，也未发现对上尿路结石的数目有影响，但这并不意味着MS的血脂异常组分对上尿路结石的形成没有影响。国内外研究已显示上尿路结石与MS组分中的血脂异常及血尿酸水平有关，均未报道对上尿路结石大小有无影响。本结果显示高LDL-c主要与男性上尿路结石大小明显有关；不论男女，上尿路结石最大径均与血尿酸水平呈正相关。国内叶文玲等[13]也发现LDL-c是男性肾结石形成的独立影响因素(OR=1.149)，而不是女性肾结石形成的影响因素。本研究存在一定的局限性，主要是单中心研究，样本量偏小，有待于多中心、大样本量的数据来进一步验证结果。
血脂、血尿酸水平与上尿路结石存在相关性，对上尿路结石的大小有一定的影响作用，对结石数目没有影响，并在不同性别存在差异。这种相关性的具体病理生理学机制目前尚不清楚，推测可能与胰岛素抵抗有关[14]。有研究发现，LDL-c与胰岛素抵抗呈正相关，是预测胰岛素抵抗的独立因素[15]。胰岛素抵抗可导致尿液低pH值[16]、24 h尿钙排泄量增加[17]、低枸橼酸尿[18]及高尿酸尿[19-20]等，有待于进一步研究。
综上所述，健康检查和评估机体代谢情况，依据不同性别个体化的防治高血尿酸、高低密度脂蛋白等异常代谢水平对不同性别健康人群上尿路结石的个体化精准预防具有一定的参考价值。
