梁小龙,安 然,陈 琪,杨 斌,刘红亮
(重庆大学附属肿瘤医院 400030)
胸部手术后常伴随剧烈的疼痛，其是由于胸廓运动，肋间神经损伤或胸导管刺激胸膜等所致，且疼痛发生率高[1]。胸腔镜手术(VATS)与开胸手术相比，能减轻术后疼痛，降低肺损伤的发生率，已成为目前主流的手术方式[2-4]。临床回顾性分析发现，胸腔镜术后患者仍然有20%～50%存在中度以上的疼痛[5]。最近的一项随机研究显示，术后24 h内VATS组患者的临床相关疼痛比例明显低于开胸组，但仍有38%的比例存在中度至重度疼痛[6]。疼痛增加低氧血症、高碳酸血症的发生率和心肌氧耗，导致心律失常和心肌缺血风险升高，引起慢性疼痛[2,7-9]。减轻术后疼痛可以减少患者卧床时间和肺部并发症[10]。BLANCO等[11]首次描述了超声引导下前锯肌平面神经阻滞(SPB)用于乳腺手术的镇痛。许多研究表明SPB可以降低VATS术后静息疼痛数字评分法(NRS)评分，但样本量均较小。是否能降低术后恶心呕吐的发生率的研究结果也不一致。目前还没有关于SPB复合全身麻醉用于VATS的研究。为了明确SPB复合全身麻醉能够减轻术后疼痛，是否降低术后恶心呕吐发生率，减少苏醒时间，提高术后恢复质量，本研究对国内外已经完成的随机对照试验(RCT)进行meta分析，比较SPB复合全身麻醉与全身麻醉在VATS患者中运用的临床效果，为临床麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索数据库包括:PubMed、Springer、EMBASE、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库，时间为建库至2019年6月。主要中文检索词：超声引导、前锯肌、外周神经阻滞、区域阻滞、局部麻醉、胸部手术、胸腔镜手术、术后镇痛。英文检索词：ultrasonography,ultrasound-guided,serratus anterior plane block,nerve block,peripheral nerve block,regional anesthesia,thoracoscopic surgery,thoracoscopy,pain management,post-thoracic surgery pain relief,post-thoracotomy analgesia。对所纳入RCT文献的参考文献进行浏览，手工查找符合研究标准的文献。
1.2 文献纳入标准和排除标准
文献纳入标准:(1)研究类型为RCT,不论是否采用盲法。(2)研究对象为采用全身麻醉(GA组)或超声引导下SPB复合全身麻醉(SPB组)，择期行VATS的患者,手术方式、切口数量不限。(3)试验组SPB复合全身麻醉，其中SPB药物种类、剂量及浓度不限，阻滞时间为手术开始前(麻醉诱导前或麻醉诱导后)，全身麻醉维持药物不限，术后镇痛药物不限。(4)主要结局指标为术后静息NRS评分，次要结局指标为术中阿片类药物用量、术后恶心呕吐(PONV)、术后恢复质量量表(QoR-40)评分、术后苏醒时间。文献排除标准：(1)无法获取全文或者需要原始数据的文献。(2)重复发表的文献。(3)信件、综述、个案及动物研究。(4)术毕行SPB试验。
1.3 文献筛选与资料提取
由两位研究员按纳入与排除标准独立筛选相关文献后，按照预提取表格提取各项研究的基本资料，必要时阅读全文。如遇分歧则共同讨论，仍无法达成一致时，则由第三方评价员仲裁解决。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由两位研究员按照Cochrane系统评价员手册推荐的偏倚风险评估工具独立评价纳入文献的方法学质量，评价标准包括：随机序列产生、分配隐藏、盲法实施、结局数据的完整性、选择性报告及其他偏倚。
1.5 统计学处理
2 结 果
2.1 文献检索结果
根据检索策略，初检共获得352篇文献，通过阅读摘要，必要时阅读全文，逐层筛选，最终纳入文献12篇(n=859)文献[13-24]，见图1。
图1 文献筛选流程
2.2 文献基本特征及偏倚风险评价
纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价见图2。
图2 偏倚风险评价
表1 纳入文献的基本特征
2.3 meta分析结果
2.3.1两组术中瑞芬太尼用量比较
有4项研究比较结果异质性较大(I2=96%,P<0.1)，采用随机效应模型。与GA组比较，SPB组术中瑞芬太尼用量明显减少[SMD=-1.82,95%CI(-3.37,-0.28),P<0.01]，见图3。
图3 两组术中瑞芬太尼用量比较
2.3.2两组术后恶心呕吐情况比较
有8项研究比较结果异质性较低(I2=0%,P<0.1)，采用固定效应模型。与GA组比较，SPB组术后恶心呕吐更少[OR=-0.48,95%CI(0.29,0.78),P<0.01]，见图4。
图4 两组术后恶心呕吐情况
2.3.3两组术后各时点静息NRS评分比较
研究比较结果异质性较大(I2>50%,P<0.1)，故选用随机效应模型。与GA组比较，SPB组术后2、6、12、24 h静息NRS评分明显降低(P<0.05)，见图5。
图5 两组术后不同时点静息NRS评分比较
2.3.4两组术后12 h QoR-40评分比较
有2项研究比较结果异质性高(I2>50%,P<0.1)，选用随机效应模型。SPB组QoR-40评分较GA组高[MD=20.55,95%CI(-3.46,44.56),P<0.01]，见图6。
图6 两组术后12 h QoR-40评分比较
2.3.5两组术后苏醒时间比较
2项研究比较结果异质性低(I2=49%,P<0.1)，选用固定效应模型。SPB组苏醒时间较GA组更短[MD=-6.08,95%CI(-7.50,-4.66),P<0.01]，见图7。
图7 两组术后苏醒时间比较
3 讨 论
本研究显示，SPB复合全身麻醉可降低术后静息NRS评分，特别是12 h内的疼痛评分，减少术中瑞芬太尼药物用量。静脉注射大剂量阿片类药物具有明显的不良反应，如呼吸抑制、过度镇静、恶心和呕吐、皮肤瘙痒[25]。术中大剂量使用瑞芬太尼可能与术后寒战有关[26]。术后恶心呕吐发生率降低，其可能是SPB组患者阿片类药物使用剂量更低所致。术后12 h QoR-40评分增加，患者术后恢复质量提高，术后苏醒时间更短。
有证据表明，胸部术后充分镇痛可促进早期拔管，改善通气，降低术后肺不张、肺炎和慢性疼痛的发生率[27]。美国术后镇痛管理指南[28]推荐硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia，TEA)作为开胸术后镇痛技术，可用于VATS术后镇痛[29]。在VATS术后，TEA镇痛存在一定问题，如脊髓麻醉、尿潴留、低血压、肌无力及硬膜外血肿等[25,30]；穿刺点局部感染、脊柱手术史、凝血功能障碍或同时接受抗凝或抗血小板治疗患者，禁止行硬膜外穿刺。区域神经阻滞技术通过阻断痛觉刺激传导来实现镇痛目的。超声引导技术的引入，促进了各种区域神经阻滞的发展，更符合微创镇痛技术的理念[31]。胸部术后可使用多种区域麻醉阻滞，包括TEA、胸椎旁阻滞(TPVB)、肋间阻滞等。TPVB是一种将局部麻醉药注入椎旁间隙的技术，推荐用于VATS术后镇痛[28]。椎旁阻滞穿刺点邻近胸膜和中枢神经轴系等重要解剖结构，给药困难，可能导致一些严重并发症，如全脊髓阻滞、气胸和神经损伤[32]，临床中操作复杂，不利于实施。肋间神经阻滞用于胸部术后镇痛，一次注射后局部麻醉药的扩散有限，要求多次注射[33]。多次肋间注射创伤大且费时，与气胸发生率(高达5.6%)明显相关[27]。SPB与TPVB相比，具有相似的镇痛效果[34]，操作简便，超声下易于识别，更易被运用于临床。超声引导下SPB是一种筋膜间阻滞，将局部麻醉药注入前锯肌表面或深部平面，阻断胸壁肋间神经外侧皮支(T2～T12)的传入，提供前侧胸壁的镇痛，减轻胸部手术后疼痛[11]。SPB是胸神经阻滞的一种改进技术，在超声下可视化操作，适用于患有凝血功能障碍等TEA禁忌证患者。KHALIL等[35]的研究证实SPB与TEA相比，用于胸部术后镇痛安全有效且低血压发生率低。SPB对于乳房手术、胸腔镜、开胸手术和多发肋骨骨折术后镇痛均有效[11]。本研究结果表明，SPB镇痛效果确切，明显降低术后12 h及24 h疼痛评分，术后12 h镇痛效果减弱。有研究报道，SPB药物中加入佐剂[36-38]，如右美托嘧啶、地塞米松等可延长阻滞时间，然而其样本量小，需进一步研究。有报道罗哌卡因等局部麻醉药通过热凝胶、脂质体、纳米微粒等生物载体[39-40]，可以达到缓慢释放，延长作用时间的目的。目前有病例报道采用SPB置管连续注药方式治疗多发性肋骨骨折[41]，ANDERSON等[42]报道了采用双侧SPB置管技术减少肺移植术后呼吸机使用时间及住院时间，这些研究有助于SPB临床的进一步应用，延长镇痛时间，但其疗效及安全性还需大样本研究进一步证实。
目前有多种局部麻醉药物用于外周神经阻滞，本研究没有比较所选研究局部神经阻滞药物种类及剂量差别。最适于SPB药物还需进一步研究。有研究报道了SPB药物剂量的比较[43]，以及罗哌卡因用于前锯肌阻滞的最佳给药剂量[44]，其样本量小，需进一步研究。
综上所述，SPB复合全身麻醉可以运用于VATS，能提高镇痛效果，减少术中阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐的发生率，加快患者苏醒，提高患者术后恢复质量，加速胸部手术后的快速康复，可以作为VATS术后多模式疼痛管理的重要组成部分。本研究的局限性：(1)手术方式纳入标准为VATS，未考虑切口数量、位置及大小，阻滞药物种类、浓度及剂量的差别未进一步比较分析，前锯肌阻滞操作的差异性及手术时间不同，术后自控镇痛泵用量差异未纳入比较。(2)汇集数据进行meta分析，将四分位距转换为均值和SD值，估计效应大小时产生一定程度的不确定性。(3)部分结局指标的测量及表述方式的差异未纳入分析，可能导致部分结果偏倚。(4)临床中还未广泛使用SPB复合全身麻醉，本研究纳入文献以中文为主，纳入样本量较小，部分研究系非严格对照试验，部分比较指标样本量较小，可能影响本文结果。
