尹玲茜,王静静,刘祚燕
(四川大学华西医院康复医学中心/华西护理学院/康复医学四川省重点实验室,成都 610041)
脑卒中不仅导致患者躯体运动功能障碍，还常伴有各种情感异常障碍[1]。脑卒中后抑郁(PSD)是其最常见的一种，发生率为40%～60%，发病高峰多在脑卒中后2周左右，主要表现为不同程度的情绪低落、兴趣减退、自悲、自责甚至对生活绝望等一系列临床症状[2-3]。 PSD不仅影响患者的运动和认知，也妨碍神经功能的恢复，给家庭及社会带来沉重的经济负担及精神压力[4]。随着医学模式的转变，患者康复护理已由“治疗为主”转向“照护为主”，以家庭为中心的护理模式和出院后的延续性护理逐渐应用于临床[5]。 PSD患者治疗后回归家庭，仍需要长期的功能锻炼、精心照护和心理疏导来促进康复。因此，出院后的康复和照护，以及出院后持续的心理干预对于患者疾病及心理健康的康复尤为重要[6-7]。基于上述原因，本研究通过以家庭为中心的延续护理模式联合半结构化小组心理干预来提高 PSD患者生活自理能力、改善照顾者疾病家庭负担和二者的心理状态。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本中心神经康复综合病房2018年10月至2019年10月首发 PSD患者及照顾者86对，采用随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组，各43对。(1)患者纳入标准:①首发病并一侧肢体偏瘫;②符合脑卒中诊断标准；③抑郁自评量表(SDS)≥50分；④能进行语言沟通并能使用微信；⑤知晓并签署知情同意书。(2)排除标准:①有焦虑、抑郁及精神障碍病史;②意识障碍、严重视力、听力或语言障碍不能有效沟通参与调查。(3)照顾者纳入标准：①每天照顾患者时间达12 h以上，与患者共同生活；②除外护工或者家庭保姆；③自愿并签署知情同意书参加本次研究；④能使用微信且具备基本的交流、沟通、阅读和理解能力；⑤照护知识欠缺有照护需求。(4)照顾者排除标准：有严重的躯体疾病、脑器质性疾病和精神疾病史。两组患者及照顾者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、收入水平等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。
表1 两组患者一般资料比较(n=43)
表2 两组照顾者一般资料比较[n(%),n=43]
1.2 方法
1.2.1对照组干预方法
(1)建立以家庭为中心的延续护理团队：护士6名、康复治疗师1名及1名脑血管方向的研究生，共8名成员组成。2名护士负责患者家庭护理档案的建立，并整理患者的临床资料及照顾者对家庭护理的需求；1名康复师和经过康复培训的2名护士，对患者和照顾者进行住院期间的康复训练和心理疏导；2名护士和1名研究生针对患者及照顾者对家庭护理需求的相关问题，进行答疑和微信平台知识的宣教，并在出院后1、3、6个月时通过电话或微信提醒患者及照顾者门诊随访，收集资料录入数据。(2) 以患者家人为中心建立康复微信平台：包括微信群及微信公众号，邀请患者或(和)照顾者加群并关注微信公众号。根据患者及照顾者家庭护理需求，进行汇总并制成PPT或小视频(如脑梗死疾病相关知识、安全护理知、照顾者辅助被动运动康复训练方法)发送至微信公众号。研究人员每人负责1周微信平台相关知识更新和问题答疑。(3)执行以家庭为中心的康复训练指导：患者入院时在康复师进行的常规康复理疗基础上，研究人员根据患者偏瘫肢体肌力情况，进行“脑梗死偏瘫患者主动运动分级康复训练+照顾者辅助被动运动康复训练”。随访时研究人员根据患者实际情况调整或者制订精准的康复方案并现场施教。患者锻炼时通过微信平台上的小视频进行观摩练习。脑梗死偏瘫患者主动运动分级康复训练内容及照顾者辅助运动，①<3级肌力时，训练患者肩、肘、腕关节、髋、膝、踝关节活动；患者翻身。②肌力3～<4级时，从卧位到床边坐起训练；从坐位转换为立位训练；平衡训练(坐位平衡、站立位平衡训练)；床和椅子之间的转移训练；协助行走。 ③≥4级肌力时，上肢控制能力主动运动训练；日常生活能力训练。(4)执行以家庭为中心的康复期护理管理：①居家环境安全的管理；②患者康复辅助工具的选择及使用；③日常生活能力的指导；④偏瘫康复体操。
1.2.2观察组干预方法
患者在对照组基础上加半结构化心理干预。(1)患者心理干预 ：①第1、2周，让患者与医生互相信任，明确本次干预目标，搭建良好关系。②第3～10周，邀请患者及家属积极参与活动；每次根据患者背景及心理承受能力等制订详细的护理干预对策，使患者保持乐观态度，提高患者与患者、医生及与家属的互动能力。③第11周，向患者和家属讲授脑梗死恢复期的常见知识，提高患者对疾病的认知水平及家属照护的能力。④最后1周，请执行力较好的家庭进行示范，并建立“医生+照护者”家庭的干预模式，通过微信交流、随访等形式了解患者恢复情况，及时答疑。(2)照顾者心理干预：①为照顾者提供实用的康复技巧、照护方法和照护知识。②根据照顾者的爱好和兴趣，每日抽20～30 min参与社会活动。③及时了解照顾者的心理状态，解答其心理困惑给予疏导。
1.2.3观察指标及评价方法
(1)评价两组患者神经功能缺损程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[8]。(2)评价两组患者日常生活活动能力：采用Barthel指数(BI)评定量表[9]，共10个项目，共计100分，分值越高自理能力越好。(3)评价两组患者抑郁程度：采用SDS[10]，含有20个项目，分为4级评分，患者抑郁状态越严重分数越高。(4)评价两组患者生命质量：采用生命质量测定量表(QLQ-C30)评分[10]，生命质量核心量表，分数越高，表示患者的生命质量越好。(5)疗效因子的评定：采用本院自制的疗效因子问卷，包含人际学习(付出)、人际学习(收获)、自我了解、存在意识、情感宣泄、希望重塑、团体凝聚力等7项，分数越高表示患者的疗效越好。(6)评价两组照顾者疾病家庭负担：采用疾病家庭负担量表 (FBS)，包括6个维度、24个条目，每个条目评分范围为0～2分，得分越高负担越重。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 两组患者NIHSS、BI及SDS评分比较
与干预前比较，干预6个月后两组患者NIHSS、SDS评分降低，BI评分升高，两组患者较治疗前明显改善(P<0.05)，且观察组NIHSS、SDS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.2 两组患者干预前后QLQ-C30总分比较
两组患者干预前QLQ-C30总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与干预前比较，干预6个月后，两组患者QLQ-C30总分均明显提高(P<0.05)，且观察组患者QLQ-C30总分明显高于对照组(P<0.05)，见表4。
表3 两组患者NIHSS、BI及SDS评分比较分)
表4 两组患者QLQ-C30总分比较分)
2.3 两组患者治疗后疗效因子问卷评分比较
干预后观察组患者治疗后人际学习(付出)、人际学习(收获)、自我了解、存在意识、情感宣泄、希望重塑、团体凝聚力7项因子明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。
2.4 两组照顾者干预前后FBS评分比较
两组照顾者干预前FBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，观察组照顾者FBS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。
表5 两组患者治疗后疗效因子问卷评分比较分)
表6 两组照顾者干预前后FBS评分比较
3 讨 论
3.1 以家庭为中心的延续护理能提高PSD患者的日常生活能力
本研究结果显示，干预6个月后，观察组患者NIHSS和BI评分优于对照组(P<0.05)。脑卒中偏瘫患者出院回归家庭后的康复和后期护理尤为重要[11]，有研究显示，发动患者及其照顾者共同参与后期康复锻炼，可提高患者自身照护能力，保障患者得到科学、有效的延续性护理干预[12]。本研究将“患者+照顾者”作为家庭的中心，通过延续护理，根据患者患侧肌力情况，制订主动运动分级康复训练方案；同时也对照顾者进行辅助被动运动康复训练和照护技能培训。通过微信平台对患者及照顾者进行持续性、专业化的康复知识和照护技能的推送，患者可按需进行正确的康复锻炼，有效地促进了肢体功能恢复，并提高了日常生活能力。
3.2 以家庭为中心的延续护理能改善PSD患者和照顾者的心理状态
本研究结果显示，观察组开展以家庭为中心的延续护理干预6个月后，PSD患者的SDS评分低于对照组，QLQ-C30评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。有研究发现，大多数PSD患者，抑郁的主要原因是肢体障碍，其抑郁程度总体呈先加重后缓解的趋势，并与康复锻炼效果呈负相关[13]。本研究家庭成员的共同参与，使得患者有足够的信心积极参与到康复训练中，得到理想的康复效果，从而改善患者的抑郁情绪[13]。本研究对PSD患者和照顾者的心理状况，分别进行了以家庭为中心的心理疏导干预，不仅改善了患者的心理状态也消除了照顾者的心理顾虑，使照顾者能更积极地参与到患者的照护中。
3.3 以家庭为中心的延续护理能减轻照顾者的疾病家庭负担
本研究结果显示，观察组开展以家庭为中心的延续护理干预6个月后，照顾者FBS评分低于对照组(P<0.05)。说明以家庭为中心的延续护理干预模式能减轻照顾者的疾病家庭负担。脑卒中因疾病的突发，多数照顾者并未对此做好照护准备[14]。出院后照顾者对疾病知识、康复护理及照护技能方面的需求日益增加，而照顾者获得信息方式有限,在寻找脑卒中康复信息及康复培训课程时受到较大阻碍，也会给照顾者带来相应负担[15]。因此，本研究将患者、照顾者、医务人员链接在一起，使得患者和照护者获得了更多的理解、支持和尊重，提高照顾能力，增强其信心，减轻其心理负担[16]。同时照顾者在实施家庭护理时，家庭的监督促进作用突显，可提高其依从性，促进患肢功能的恢复，从而减轻疾病家庭负担。
综上所述，将“患者+照顾者”作为家庭的中心，对患者进行精准分级训练和照顾者照护技能培训，不仅可以提高患者生活水平，同时也对患者和照顾者进行了心理疏导，从而改善了患者的抑郁状态。本研究主要局限于缺血性脑卒中患者，样本量有待增加。在下一步研究中，将进一步优化以家庭为中心的延续护理干预模式，加强与社区的合作为社区培养更专业的照护团队，为PSD患者提供更好的延续护理。
