唐心悦，莫 霖,2△，余 璐，刘 倩，黄先巧
(1.重庆医科大学附属儿童医院/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室：1.儿科学院；2.护理部 400014)
随着化疗方案、护理模式等的不断改进，恶性肿瘤患儿生存率明显提高[1]，其远期生存质量备受关注[2]。生存质量是一个涉及生理、心理和社会功能等多维度指标[3]，不仅反映恶性肿瘤患儿治疗的有效性，还直接影响家庭及社会负担[4]。美国数据显示，近67%的恶性肿瘤患儿患有晚期并发症[5]，针对性地采取预防或干预措施可有效提升其生存质量。目前，国内外已有较多恶性肿瘤患儿生存质量干预的研究[1,3]，但如何为不同年龄、不同时期恶性肿瘤患儿的生存质量提供最优改善方案尚不明确。因此，本研究通过Cochrane系统评价方法探讨不同干预方法对恶性肿瘤患儿生存质量的影响，旨在寻求提高其生存质量的最佳干预策略，为临床工作提供证据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
计算机检索科学引文索引(Web)、PubMed、学术期刊数据库(ASP)、生物医学全文期刊(OVID)、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库，搜索关于不同干预方法对恶性肿瘤患儿生存质量影响的随机对照试验(RCT)，文献日期均为建库至2021年2月。中文检索词：恶性肿瘤/癌症，儿童/患儿，生存质量/生活质量，干预，随机对照试验；英文检索词：child*/adolescent，cancer/tumor/oncology，quality of life，nurs*，intervention/support，randomized controlled trial。确定Cochrane协作网系统评价资料库(CDSR)中无相关系统评价，通过追溯法检索纳入文献的参考文献。
1.2 方法
1.2.1文献纳入及排除标准
纳入标准：(1)RCT；(2)研究对象年龄小于18岁且诊断为白血病、实体瘤等恶性肿瘤的患儿；(3)干预措施，试验组采用不同于常规治疗及护理的干预方法；(4)结局指标，试验组与对照组均采用不限类型的生存质量评定量表对恶性肿瘤患儿生存质量进行测评。排除标准：(1)无法获取或数据缺乏的文献；(2)非中英文的文献；(3)干预方法或结局指标描述不清；(4)回顾性或非对照研究。
1.2.2文献筛选与资料提取
将所获文献导入Endnote，由2名专业评价者独立依照标准筛选文献，有异议时通过讨论或寻求第三方做出决策。提取纳入研究的资料，包括：作者、年份、研究对象年龄、样本量、疾病类型、干预方式、干预时间、生存质量评价工具。
1.2.3文献质量评价
纳入文献的质量评价由2名评价者参照Cochrane手册中的RCT偏倚风险评价标准完成。评价内容共7项，每项以“低偏倚”“不清楚”“高偏倚”进行评价，7项均为“低偏倚”，则文献质量为“A”级；部分为“低偏倚”，则文献质量为“B”级；无一满足“低偏倚”，则文献质量为“C”级。
1.3 统计学处理
采用Stata进行meta分析。在meta分析前，先检验研究间的异质性，若存在异质性，则放弃meta分析，反之则继续分析。采用齐性检验确定研究间的异质性，若P≥0.1，I2<50%则说明异质性较小，利用固定效应模型(FE)进行meta分析；否则通过随机效应模型(RE)合并结果。若因干预措施或结局指标不同而无法合并，则进行描述性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 文献筛选结果
通过数据库初检获得文献549篇。排除重复文献后剩余322篇，仔细阅读摘要，剔除纳入标准之外的文献173篇，深入阅读文献并进一步筛选，排除数据缺乏的文献53篇、非RCT文献73篇、随机方法错误文献3篇、非中英文文献2篇、无法获取全文的文献4篇，经追溯法查找未发现可用文献。最终纳入分析的文献共14篇[6-19]，见图1。
图1 文献检索及筛选流程图
2.2 纳入研究文献的基本特征
纳入的研究共涉及6种干预方法，包括以家庭为中心的护理(A)、延续护理(B)、责任制整体护理(D)、心理治疗(E)、预警反馈干预(F)、身心综合训练(G)、常规护理干预(K)；评价量表有儿童生存质量测定量表癌症模块(PedsQL3.0，Ⅰ)、儿童生存质量普适性核心量表(PedsQL4.0，Ⅱ)、不同年龄阶段白血病儿童生存质量评价量表(Ⅲ)、儿童生存质量普适性核心量表15项缩写(PedsQLSF-15，Ⅳ)、儿童和青少年10项指数健康问卷(KIDSCREEN-10，Ⅴ)。试验组(T)和对照组(C)基本特征，见表1。
2.3 纳入研究质量评价
在纳入的文献中，A级文献4篇[11,13,16，18],B级文献10篇[6-10,12,14-15,17,19]。11篇文献[7-14,16,18-19]报道了随机方法，主要为随机数字表法；14篇文章均无失访，见表2。
2.4 meta分析结果
有6项研究比较了以家庭为中心护理的干预效果[6-11]，RE合并结果显示，试验组的生存质量评分明显高于对照组(P<0.01)。有2项研究比较了延续护理的干预情况[12-13]，采用FE进行meta分析，结果显示试验组的生存质量明显提高(P<0.01)。2项研究比较了责任制整体护理干预后生存质量评分[14-15]，采用FE进行meta分析，结果显示试验组的得分明显高于对照组(P<0.01)。2项研究分别比较了促进压力管理中的恢复力(PRISM)、团体艺术治疗对生存质量的影响[16-17]，采用RE进行meta分析，结果显示试验组的生存质量明显改善(P<0.05)。2项研究分别比较了预警反馈干预、身心综合训练后PedsQL4.0量表总分[18-19]，采用FE进行meta分析，结果显示试验组的总分略高于对照组(P>0.05)，见表3。
表1 纳入研究基本特征
表2 纳入研究质量评价
表3 不同干预方法对恶性肿瘤患儿生存质量影响的meta分析
续表3 不同干预方法对恶性肿瘤患儿生存质量影响的meta分析
3 讨 论
3.1 以家庭为中心的护理、延续护理及责任制整体护理优势明显
以家庭为中心的护理主张家庭参与患儿疾病治疗及康复[7]。LYON等[11]研究提出，在临终关怀时期，医务人员与患儿及其家庭共同制订预见性护理计划，利用家庭在医疗护理决策中的优势，从而获得姑息治疗最佳方案，尽可能改善患儿终末期的生命质量。此类研究为今后的护理实践提供了理论基础。
延续护理关注患者出院后的健康问题和需求[20]。2项研究描述了微信平台在恶性肿瘤患儿延续护理中的应用[12-13]，出院后患儿及家属通过微信获取针对性指导，提高了医护患沟通效率，有助于提升患儿的院外生存质量。未来可通过信息化平台将医疗护理服务向院外延伸，发展医院-社区-家庭延续护理模式。
责任制整体护理通过连续、全面的护理计划促进患儿身心健康[14]，要求责任护士根据患儿的表征适时调整护理措施并针对性处理，可有效降低不良反应发生率。建议在患儿住院期间详细记录并评估其健康问题及风险，对高风险患儿预见性地制订护理计划。
3.2 心理治疗可缓解消极情绪并提高生活积极性
心理治疗对提高患儿生存质量效果明显(P<0.05)，特别是在心理社会领域[16-17]。PRISM旨在加强青少年期患儿应对技能，包括压力管理、目标设定、认知重构和意义创造[16]，可帮助患儿积极应对生活，这为恶性肿瘤患儿心理护理提供了新方向；团体艺术治疗通过艺术创作(绘画等)可提高人的身心健康[17]。恶性肿瘤患儿通过创造性的艺术来表达疾病期间的情感体验，艺术表达为患儿与他人的交流互动创造机会，可有效改善其人际关系、提高生活积极性，建议根据患儿身心特点将艺术疗法纳入其长期护理计划。
3.3 预警反馈干预可提高疗效
预警反馈干预是通过患儿报告症状及生存质量评估系统(PediQUEST)实施干预的一种方法[18]。在患儿评估结果达到预警阈值时，系统发送电子邮件提醒医护人员患儿的症状变化并提供针对性治疗方案[21]，可提高患儿治疗的及时性，有利于改善其生存质量。未来可在国内建立恶性肿瘤患儿症状监测预警平台，为早期识别并精准干预其症状提供指导。
3.4 身心综合训练可提高患儿整体健康水平
BRAAM等[19]研究指出，体育锻炼可提升患儿身体机能并改善其生存质量，心理社会干预可帮助患儿提升自我价值感、增强锻炼的意愿。当恶性肿瘤患儿身体机能下降并抗拒运动时，适时运用身心综合训练，帮助患儿缓解不良情绪并积极锻炼，可提高整体健康水平。
本研究纳入的6种干预方法在提高恶性肿瘤患儿生存质量方面的优势各异。以家庭为中心的护理促进了护理决策；延续护理为患儿搭建长期服务平台；责任制整体护理为患儿实施全方位护理；关注青少年期患儿运动情况及心理特点，适时采取心理干预，帮助患儿提高运动及生活积极性；借鉴预警反馈干预，在国内构建恶性肿瘤患儿症状监测预警平台，帮助医护人员及时识别其症状变化并采取有效措施。本研究存在一定的局限性：(1)仅检索了公开发表的中英文文献，使其他语种文献漏检，结果的完备性受限；(2)纳入文献中各干预措施的实施时间不完全一致，其结果可能存在偏差。
综上所述，可根据恶性肿瘤患儿的年龄、疾病时期等选择适宜的干预方法，并结合多种干预模式，以期最大限度地改善患儿生存质量。建议未来结合临床实践，开展多中心、大样本研究，探索最优干预模式，以提供恶性肿瘤患儿生存质量改善新思路。
