丁小燕,于 坤△,张春凤
(遵义医科大学附属医院:1.产科；2.超声科,贵州遵义 563003)
目前临床观察产程进展主要通过阴道指检监测，阴道指检靠个人经验，主观性强，且可能增加患绒毛膜羊膜炎的风险[1]及患者的不适感[2-3]。随着超声医学的发展，部分学者试图用会阴超声来监测产程进展，研究证实，会阴超声判断胎头位置、胎方位及预测产程停滞比阴道指检更为客观、精确，更易被患者接受[4]。但在临床应用之前，需了解其可行性。本研究在产程观察中使用会阴超声测量宫口扩张大小、胎头进展角度(angle of progression,AOP)、胎头与会阴间的距离(head-perineum distance,HPD)、大脑中线角度(midline angle,MLA)，并与传统阴道指检比较，采用线性回归分析会阴超声监测产程的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本课题选取2019年5月至2020年12月在本院产科住院进行阴道分娩的孕妇。纳入标准：单胎、头位、足月，无阴道分娩禁忌证，无沟通障碍，愿意阴道试产。排除标准：有剖宫产指征，或不愿意阴道试产者。共纳入146例孕妇作为研究对象，羊膜腔感染中转剖宫产10例、胎儿窘迫中转剖宫产17例，其他原因中转剖宫产16例，最终采集到数据的孕妇共103例，平均年龄为(26.770±3.510)岁，平均孕周(39.789±0.960)周，新生儿平均体重(3 252.300±314.934)g，新生儿平均Apgar评分(9.800±0.804)分。本研究所有孕妇检查前均知情同意。
1.2 方法
根据2014年《新产程标准及处理的专家共识》进行产程划分及处理。阴道内诊及超声评估均在孕妇排空膀胱、取截石位、宫缩间歇期完成，临产后开始检查，2种操作方法间隔时间不超过5 min，由3年以上临床经验内诊医师(助产士或医师)和专业超声医师分别记录检查结果，检查者固定，不更换，彼此不交流检查结果。胎头位置及宫口扩张按世界卫生组织标准记录，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示，在坐骨棘平面以上1 cm时，以“-1”表示，在坐骨棘平面以下1 cm时，以“+1”表示，余依次类推。本研究使用二维Mindray M7便携式彩色多普勒笔记本超声(型号：M7 series)，Mindray凸阵探头(型号：3C5s)，探头前方涂抹耦合剂，薄膜手套覆盖超声探头，频率为3～5 Hz，选择孕中晚期超声检查模式进行检查。
1.3 观察指标
会阴超声监测：宫口扩张大小(cm)，AOP(°)，HPD(cm)，MLA(°)；传统阴道指检：宫口扩张大小(cm)，胎先露位置。2种不同方法的满意率。已临产孕妇满意度评分采用WHO疼痛分级评价，未临产孕妇满意度评分采用视角模拟评分法(VAS)评价。 WHO疼痛分级标准[5]，Ⅰ级:腰酸痛可忍受，微汗或不出汗，睡眠不受影响；Ⅱ级:明显腰腹痛伴出汗，呼吸急促但可忍受，睡眠稍受影响，Ⅲ级:强烈腹痛，不可忍受，大声喊叫，辗转反侧或伴呕吐，不能睡眠。VAS 评分[6]，该评分法使用10 cm的直尺进行测量，0 cm代表无疼痛，10 cm代表疼痛程度最高。患者通过在直尺上进行标记从而得出VAS 评分，确定其疼痛程度。满意度标准参考WHO疼痛疗效标准[7]，满意：WHO 疼痛分级未升高；不满意：WHO 疼痛分级从Ⅰ级升至Ⅱ级或Ⅲ级；VAS 评分满意度评分标准：VAS 评分测量值未增加表示满意，否则表示不满意。
1.4 统计学处理
2 结 果
2.1 一般情况
103例孕妇共检查295次。传统阴道指检宫口扩张大小最小3.000 cm，最大10.000 cm,平均值(7.203±2.414)cm；会阴超声宫口扩张大小最小值2.950 cm，最大值10.100 cm，平均值(7.193±2.420)cm；胎先露最小值-2，最大值+3.5，平均值1.153±1.216，AOP最小值95°，最大值155°，平均值(130.264±11.154)°，HPD最小值1.240 cm，最大值5.850 cm，平均值(3.875±11.236)cm，MLA最小值25°，最大值90°，平均值(53.400±8.948)°。
2.2 超声宫口扩张大小与阴道指检宫口扩张大小的相关性分析
结果显示，会阴超声测得宫口扩张大小与阴道指检宫口扩张大小有明显的线性关系，见图1。将会阴超声测得宫口扩张大小作为自变量，而阴道指检宫口扩张大小作为因变量进行线性回归分析，模型R2=0.996，意味着会阴超声测量宫口扩张大小情况与阴道指检宫口扩张大小情况符合率达99.6%，对模型进行F检验，F=79 127.883，P<0.001，模型公式：传统阴道指检宫口扩张大小(cm)=0.042 + 0.996×会阴超声宫口扩张扩张(cm)，B=0.996，t=281.297，P<0.001，会阴超声测得宫口扩张大小与阴道指检宫口扩张大小呈正相关。
图1 超声测检宫口扩张大小与阴道指检宫口扩张大小散点图
2.3 AOP、HPD、MLA与胎先露位置的相关性分析
103例孕妇经会阴超声测量AOP、HPD、MLA与传统阴道指检评估胎先露最低点的散点图显示：AOP、HPD、MLA与胎先露位置有明显线性关系，见图2～4。将AOP、HPD、MLA作为自变量，胎先露位置作为因变量进行线性回归分析，模型R2=0.930，意味着AOP、HPD、MLA评估胎先露位置与阴道指检胎先露位置符合率达93.0%，对模型进行F检验，F=1 286.708，P<0.001。模型公式为：先露位置(cm)=-8.052 + 0.082×AOP(°)-0.105×HPD(cm)-0.020×MLA(°)，AOP：B=0.082，t=22.059，P<0.001；HPD:B=-0.105，t=-4.183,P<0.001；MLA:B=-0.020，t=-5.306，P<0.01，超声测量AOP与胎先露位置呈正相关，HPD、MLA与胎先露位置呈负相关，见表1。
表1 线性回归分析结果(n=295)
图2 AOP与胎先露散点图
图3 HPD和胎先露散点图
图4 MLA与胎先露散点图
2.4 阴道指检组与会阴超声检查患者满意率比较
阴道指检方法患者满意率79.61%，会阴超声方法患者满意率97.09%，差异有统计学意义(χ2=15.280,P<0.001)。
表2 阴道指检组与超声组满意率比较[ n(%)]
3 讨 论
产程的观察与处理是产科临床工作的核心内容，宫口扩张及胎先露下降是观察产程进展的重要指标，临床上，正确、及时处理产程对安全分娩至关重要。近年来，会阴超声逐渐被用来观察产程进展[8-10]，有研究证明，会阴超声评估胎先露位置具有较高的可行性，可用于分娩方式的预测[11-13]及协助手术助产[14]，支持使用会阴超声和阴道指检来监测产程进展。与HPD比较，AOP与阴道指检确定的胎先露位置有更好的相关性，这可能是由于其测量具有明确的解剖标志，目前，AOP被认为是产程中用于监测胎先露位置最简单且常用的指标，AOP值越大，分娩成功率越高[11，15-16]。YONETANI 等[17]通过对557例孕妇使用会阴超声测量 AOP和 MLA发现，初产妇 AOP≥160°、MLA≤10°和经产妇AOP≥150°、MLA≤20°与分娩时间呈显着正相关，而且较传统阴道指检有更好的预测价值。本研究证实，AOP、HPD、MLA与胎先露位置相关性较大，与以前的报道相一致，在临床上替代阴道指检具有可行性。
宫口开大时宫颈变薄、消失，且随着产程进展，胎头逐渐下降，胎头遮挡宫颈，使得超声测量宫颈与胎儿头皮的关系分辨较为困难。USMAN等[18]使用会阴超声测量宫口扩张大小0～3、4～6、7～10 cm的成功率分别为78%、57%、11%，而KWAN等[20]等测量宫口扩张大小0～3、4～6、7～10 cm的成功率分别为100%、93%、91%，部分报道会阴超声测量宫口扩张具有良好的一致性和重复性，与阴道指检确定的宫口扩张平均差异为0～1 cm。笔者团队使用会阴超声测量发现，宫口扩张大小6～7 cm以上测量宫口大小较为困难，图像影像较差，会阴超声测量宫口扩张大小与传统阴道指检宫口扩张大小符合率为99.6%，为什么会阴超声测量宫口扩张大小成功率与部分学者报道有较大差异，尤其是当宫口扩张大小大于6 cm时，这可能与定义成功测量的标准不同有关，也有可能与观察者主观意识有关。KWAN等[19]在研究使用会阴超声评估胎先露位置可行性、可靠性、一致性时发现，当宫口扩张大小的数值为奇数时，检查次数明显减少，而胎先露位置在-2时检查次数较多(65%)，助产士及产科医师均倾向于宫口扩张的数值为偶数 ，这些均提示一些观察性的偏见，但通过大量样本进行纵向队列研究，会阴超声测量宫口扩张大小是可行的，在产程后期测量难度较大，会阴超声测量宫口扩张大小与阴道指检宫颈宫口扩张大小的相关性、可靠性和一致性较高。
本研究优点是，所有超声测量均由受过超声专业培训的专业超声医师完成，超声结果与传统阴道指检结果为不同团队记录，2个团队结果互不相通；另外，几个参数建立回归模型，对模型进行多重共线性检验，模型中VIF值全部小于5，意味着不存在共线性问题，说明模型不存在相关性，样本数据之间并没有关联关系，模型较好。
综上所述，会阴超声测量宫口扩张大小、AOP、HPD、MLA与传统阴道指检结果相关性、可靠性、重复性均高，虽然会阴超声测量宫口扩张大小在宫口扩张晚期测量困难，准确率降低，这需要进一步深入研究，但目前相关研究足以证明会阴超声在产程观察中的可行性，会阴超声测量宫口扩张大小、AOP、HPD、MLA可供产科医师、助产士及护士使用，虽然宫口开大时会阴超声测量宫口准确率降低，但在临床处理前联合传统阴道指检准确率更高，对广大孕妇益处极大。
