李梦旭，魏若晶，连文峰，宋立杰，赵亚伟，马 龙
(河北省保定市第一中心医院泌尿外二科 071000)
随着经皮肾镜微创技术的不断发展、相关设备的不断进步，经皮肾镜通道越来越小，越来越多复杂的、特殊类型的肾结石得到了良好的治疗。肾盏憩室结石是较为少见的特殊类型肾结石。肾盏憩室由RAYER于1841年发现，位于肾实质内，是一种无分泌功能的囊性病变，经由狭窄的憩室盏颈与肾盂集合系统相通[1]。目前研究发现肾盏憩室的发病率为2‰～6‰。由于肾盏憩室与肾集合系统相连的盏颈狭窄，易发生梗阻，因此易形成结石，有报道表明10%～50%的肾盏憩室并发结石[2]。由于肾盏憩室盏颈狭窄，穿刺进入其他集合系统无法直接碎石，因此采用经皮肾镜治疗肾盏憩室结石，穿刺建立肾通道直接进入肾盏，穿刺精度和难度较大。本研究回顾性分析2017年1月至2021年8月采用F4.8可视穿刺辅助微通道经皮肾镜(mPCML)取石术治疗的肾盏憩室结石患者17例，通过F4.8可视穿刺辅助，精准地建立F16微通道，治疗肾盏憩室结石的有效性、安全性较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取保定市第一中心医院2017年1月至2021年8月接受F4.8可视穿刺辅助mPCML取石术治疗的肾盏憩室结石患者17例，年龄39～72岁，男6例，女11例，15例患者有腰痛，7例患者有泌尿系感染，9例患者出现肉眼或镜下血尿；上极憩室11例，中极憩室4例，下极憩室2例；肾盏憩室位于左肾10例，右肾7例；背侧憩室15例，腹侧憩室2例；患者憩室大小1.8～6.2 cm，平均(2.21±0.89) cm；憩室结石大小为 1.3～3.0 cm，平均(1.78±0.84)cm；单发结石2例，多发结石 15例；1例患者术前做过同侧输尿管软镜手术；1例患者术前曾行体外冲击波碎石2次，5例患者患有高血压，2例患有糖尿病。患者术前均完善尿培养和尿常规、血常规、血生化、凝血功能、静脉肾盂造影、CT成像等检查。
1.2 手术方法
患者手术均由同一医师完成。先经尿道利用膀胱镜向患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，留置尿管后改为俯卧位，腰部垫高，经输尿管导管持续灌注生理盐水建立人工肾积水。应用超声探查确定憩室位置、与周围器官比邻关系，在超声引导下应用F4.8可视穿刺针进行穿刺，直视下观察穿刺路径直至进入肾盏憩室，建立F16微通道，采用激光碎石将憩室内结石全部击碎并冲出。清除结石后自输尿管导管滴注亚甲蓝，找到憩室颈口，插入导丝，通过细输尿管镜扩张颈口，再应用激光切开盏颈，观察无活动性出血后，留置输尿管支架管(DJ管)在肾盏憩室内，退出输尿管镜，置入肾造瘘管。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 术后观察指标
术后2 h及术后第1天复查血常规及生化，术后第2天复查腹部平片，评估碎石效果及DJ管位置，术后残石小于4 mm视为无临床意义结石。术后体温大于或等于38.5 ℃视为发热，术后6周拔除DJ管，术后3个月复查彩超及CT观察憩室大小变化及结石清除情况。
2.2 治疗效果
17例患者均采用F16单通道经皮肾镜取石术，在超声引导下使用F4.8可视穿刺针，均达到“一针见石”的效果。 F4.8 可视穿刺辅助微通道的建立时间为(6.9±2.3)min，手术时间为 31～77 min，平均(48.4±19.5)min；术后 3 例(17.6%)患者发热，最高体温39.0 ℃，给予抗生素治疗后症状消失。术后住院时间 5～8 d，平均(6.2±1.7)d。术后第2天复查泌尿系平片，结石清除率为 94.1%(16/17)，1例患者残留结石大小约5 mm，术后1个月行体外碎石后排出。12例(70.6%)患者术后出现血红蛋白减少，平均减少(6.2±3.7)g/L，无严重出血需输血或介入栓塞患者；无血气胸、迟发性出血、感染性休克、肾周器官损伤等严重并发症。术后无症状率100%，17例患者术后3个月复查，14例(82.4%)患者憩室基本塌陷，3例(17.6%)患者憩室体积缩小50.0%以上，憩室结石均未复发。
3 讨 论
目前对于肾盏憩室及憩室结石的形成原因尚无定论，WAINGANKAR等[3]认为肾盏憩室结石的形成是尿液滞留和代谢因素共同作用的结果,此观点得到了较为普遍的认可。肾盏憩室结石的主要临床表现为腰痛、血尿及反复尿路感染引起的尿频、尿急等下尿路症状，部分患者无明显症状，结石反复刺激憩室黏膜会增加潜在的恶变风险，因此，对于肾盏憩室合并结石患者应积极行外科干预[4]。
由于肾盏憩室大多位于肾内，手术治疗难度较高，肾盏憩室结石的治疗目标为清除结石和积极改善肾盏憩室的引流，解除梗阻。目前主要的治疗方式有体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔镜肾盏憩室切除，以及输尿管软镜碎石取石等。ESWL常用于泌尿系结石的治疗，具有创伤小的优势，但对于肾盏憩室结石，由于憩室盏颈狭小，碎石后结石排出困难，同时也无法解除梗阻，碎石后易复发。本组患者中即有1例术前曾2次行ESWL治疗，碎石后未见结石排出。腹腔镜手术适用于覆盖较薄肾皮质的突出于肾实质外的肾盏憩室，但对肾实质深部的憩室常常难以定位，同时相对创伤大，手术技巧要求较高，目前报道较少。输尿管软镜理论上可处理各个位置的肾盏憩室结石，创伤较PCNL小，处理腹侧肾盏憩室结石也更有优势[5-6]，但输尿管软镜寻找憩室口困难，处理憩室颈部难度大，切开时少量出血即会影响手术视野，增大手术难度，处理下盏憩室时受软镜及光纤弯曲角度影响，实际操作相对困难[7-8]。
传统PCNL清石效率高，具有较高的一期净石率，同时可以对狭窄的盏颈进行切开、扩张，从而解除憩室出口的梗阻，改善憩室引流[9]。但传统PCNL仅在超声下引导穿刺，有穿刺失败、术中出血及肾周器官损伤的风险，尤其对于肾上盏憩室穿刺无法通过最短肾实质到达憩室时，肾脏出血的风险即会大大增加。洪扬等[10]通过PCNL治疗肾盏憩室结石时即有1例患者肾脏出血行选择性介入栓塞治疗。随着技术的进步，目前经皮肾镜穿刺通道越来越小，并逐步实现了穿刺过程的可视化，安全性及微创性上有了很大提高[11]。F4.8可视穿刺经皮肾镜在穿刺针前端有超微摄像头及光源聚合点，可直接观察到穿刺针经过的所有组织结构，实现了边穿刺边观察的临床需求，在穿刺过程选择合适路径，避开大血管，降低了出血风险。
本研究中F4.8 可视穿刺辅助mPCNL技术治疗肾盏憩室结石取得了良好的清石率，解除了肾盏憩室梗阻，手术效果满意。其主要优势有以下几点：(1)实现了穿刺全程的可视化，尽最大可能避开肝、脾、结肠、大血管等重要器官。对于腹侧及被肝脾覆盖的上盏憩室无法通过最短途径穿刺、穿刺通道需斜行经过更多肾实质的情况，也有较好的安全性；对于肾盂漏斗夹角(infundibular pelvic angle,IPA)<30°的肾下盏腹侧憩室，相较于软镜更有优势；(2)更加精准确切，避免重复穿刺，缩短了通道建立时间，可以更加准确地将导丝放入憩室，避免扩张时通道丢失；(3)采用微通道经皮肾镜技术，相较于标准经皮肾镜通道更细，在建立通道过程中损伤更小，再次降低了出血风险，可以在很好地碎石、清石的同时处理盏颈的梗阻[12]。以往文献报道标准PCNL治疗肾盏憩室结石的结石清除率为87.5%～100.0%，憩室闭合率为76%～100%[10,13-14]。本研究中结石清除率为 94.1%，憩室闭合率为82.4%，与文献报道相似，表明微通道可达到与标准通道相似的有效性。
综上所述，F4.8 可视穿刺辅助mPCNL治疗肾盏憩室结石具有较好的安全性、有效性，但仍需要大样本、前瞻性、随机对照研究进一步证实。
