黄志新，孙小兰，陈 辉，陈 勇，钟建民
(江西省儿童医院神经内科，南昌 330006)
抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDAR)脑炎是临床最常见的自身免疫性脑炎[1]，好发于儿童及成年女性，临床主要表现为精神行为异常、抽搐、记忆障碍、运动障碍、睡眠障碍、意识障碍、认知障碍和自主神经功能障碍。其发病与细胞膜表面NMDAR自身抗体形成有关，主要为机体产生了针对其受体组成部分的NR1亚基特异性IgG抗体，而NR1亚基与学习、记忆和精神行为密切相关，自身抗体与NR1的结合诱导受体内吞，被溶酶体降解，导致细胞表面NMDAR密度降低，从而导致疾病的发生[2]。抗NMDAR脑炎的治疗主要分为一线免疫治疗和二线免疫治疗，对大多数患儿而言，一线免疫治疗通常是有效的，仅少部分需上升至二线免疫治疗。本研究通过检测抗NMDAR脑炎患儿一线免疫治疗前后外周血淋巴细胞亚群和细胞因子水平的变化，初步探讨了免疫治疗对该病的干预机制，从而为临床诊治该病提供新的理论依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2018年7月至2021年6月本院新诊断的抗NMDAR脑炎患儿20例作为治疗组，既往未患自身免疫性疾病及口服激素等免疫抑制剂病史。抗NMDAR脑炎诊断标准[3]：(1)临床主要表现为精神行为异常或认知损害、言语障碍、癫痫发作、运动障碍/不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍或中枢性通气障碍；(2)抗NMDAR抗体阳性；(3)合理排除其他病因。选取同期儿保科健康体检儿童20例作为健康对照组，入选儿童无自身免疫性疾病、感染、手术、创伤、精神创伤、不适药物等病史。两组研究对象均在其父母知情同意的情况下参与本研究，本研究得到医学伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1治疗方法
一线免疫治疗方案：甲强龙(20～30 mg·kg-1·d-1，连用3～5 d，最大量为1 000 mg/d)联合人免疫球蛋白(400 mg·kg-1·d-1，连用5 d)。
1.2.2检测方法
应用流式细胞术检测两组研究对象外周血淋巴细胞亚群水平(CD16+56、CD4+、CD8+、CD19+、CD4+/CD8+等)，仪器采用流式细胞仪(FACSCanto，美国BD公司)，试剂盒由美国BD公司提供。应用化学发光法检测两组研究对象炎性细胞因子水平[白细胞介素(IL)-6、IL-10，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等]，仪器采用IMMULITE1000化学发光免疫分析仪(德国西门子公司)，试剂盒由德国西门子公司提供。
1.3统计学处理
2 结 果
2.1外周血淋巴细胞亚群水平
治疗组患儿治疗前CD16+56、CD8+、CD4+/CD8+水平与健康对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后CD16+56、CD4+/CD8+水平均显着低于治疗前和健康对照组，CD4+/CD8+水平均显着高于治疗前健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组研究对象CD4+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组患儿治疗前后CD19+水平均显着高于健康对照组，治疗后CD19+水平显着降低，但仍显着高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组研究对象淋巴细胞亚群水平比较
2.2外周血炎性细胞因子水平
治疗组患儿治疗前IL-6、IL-10、TNF-α水平均显着高于治疗后和健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后IL-6、IL-10、TNF-α水平与健康对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患儿细胞因子水平比较
3 讨 论
抗NMDAR脑炎的发病主要是B淋巴细胞产生了针对神经细胞表面抗原——NMDAR的特异性抗体，而CD4+淋巴细胞通过促进B淋巴细胞的生成和特异性抗体的分泌而发挥其辅助作用[4]。免疫治疗的目的是纠正免疫紊乱，使机体回复至正常的免疫状态，本研究通过检测外周血淋巴细胞亚群在免疫治疗前后的改变，初步了解抗NMDAR脑炎的免疫失衡机制及免疫治疗的干预机制。CD16+56淋巴细胞具有抗肿瘤、抗病毒、调节免疫等作用，在一定条件下与自身免疫性疾病的发生有关，本研究结果显示，治疗组患儿治疗前和健康对照组CD16+56水平均明显高于治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)，而治疗前CD16+56水平与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示该细胞参与了抗NMDAR脑炎的发生，经免疫治疗后显着下降，而治疗前和健康对照组无差异的原因可能与患儿均在发病初期，免疫功能紊乱较轻微，在疾病的不同时期监测CD16+56水平有助于证实本研究的推测。CD4+淋巴细胞与细胞免疫相关，治疗组与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明细胞免疫在抗NMDAR脑炎患儿的发病中并非起主导作用，其通过辅助体液免疫反应促进特异性抗体的生成而发挥作用。CD8+淋巴细胞与CD4+淋巴细胞的功能相反，能抑制细胞免疫和体液免疫反应，在机体的免疫耐受方面发挥重要作用。本研究结果显示，治疗组患儿治疗后CD8+水平显着高于治疗前和健康对照组，而治疗前CD8+水平与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前和健康对照组CD4+/CD8+均明显高于治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)，而治疗前CD4+/CD8+与健康对照组比较，差异无统计学意义(P<0.05)，表明CD8+水平的降低参与了儿童抗NMDAR脑炎的发病，经过免疫治疗后CD8+水平明显上升，提示机体免疫功能逐渐恢复。CD19+淋巴细胞与体液免疫相关，本研究结果显示，治疗组患儿CD19+水平均显着高于健康对照组，治疗前CD19+水平显着高于治疗后，提示体液免疫反应在抗NMDAR脑炎患儿的发病中具有重要作用，其通过分泌特异性抗体与NMDAR结合导致疾病的发生。经过免疫治疗后CD19+水平明显下降，但仍明显高于健康对照组，说明机体免疫功能的恢复需要时间，与我国专家共识中需要维持免疫治疗约半年相一致[5]。二线免疫治疗药物——利妥昔单抗正是通过清除外周血CD19+淋巴细胞而发挥免疫调节作用。基于CD19+淋巴细胞在抗NMDAR脑炎发病中的重要作用，对一些难治性抗NMDAR脑炎患者中应用浆细胞耗竭剂硼替佐米也可取得良好效果[6]。
IL-6是一种重要的促炎性细胞因子，能促进B淋巴细胞增殖、分化为浆细胞和产生抗体，与多种免疫性疾病的发生相关[7]。BYUN等[8]研究表明抗NMDAR脑炎患者IL-6水平明显高于抗LGI1脑炎患者。吕遐等[9]也发现抗NMDAR脑炎患者急性期IL-6水平明显高于缓解期，是评估抗NMDAR脑炎病情的潜在生物学标记物。PENG等[10]发现患者脑脊液IL-6水平与疾病严重程度及预后密切相关。以上研究均提示IL-6在抗NMDAR脑炎的发病中扮演着重要角色，参与了该病的发生，且与病情和预后相关。鉴于IL-6在抗NMDAR脑炎发病的重要作用，托珠单抗作为IL-6拮抗剂，已被用于一、二线免疫治疗无效者，并获得了一定疗效[11-12]。本研究结果显示，治疗组患儿治疗前IL-6水平显着高于治疗后和健康对照组，而治疗后IL-6水平与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与诸上研究结论一致，再次证实IL-6与疾病的发生相关，且经过免疫治疗后IL-6水平显着下降，与健康对照组无明显差异。
IL-10作为一种重要的抗炎性细胞因子，在维持机体的免疫耐受中发挥了重要作用，能抑制T淋巴细胞的增殖，降低促炎性细胞因子的表达，有效抑制细胞介导的免疫反应[13]。虽然IL-10在机体的免疫系统中主要发挥免疫抑制功能，但在一定条件下也具有免疫促进作用，主要是通过抑制B淋巴细胞凋亡、促进B淋巴细胞增殖及分化为抗体而发挥作用[14]。本研究结果显示，治疗组患儿治疗前IL-10水平显着高于治疗后和健康对照组，治疗后IL-10水平与健康对照组无显着差异，即IL-10在抗NMDAR脑炎患儿的发病中发挥着促进炎症免疫反应的作用，而非免疫抑制作用。经过免疫治疗后，治疗组IL-10水平显着下降，与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与本研究结果一致，LI等[15]和JIANG等[16]也发现抗NMDAR脑炎患者IL-10水平不同程度增高，参与了疾病的发生，为今后探索针对IL-10的精准治疗新方法提供了理论依据。
TNF-α通过促进B、T淋巴细胞和NK细胞的增殖及分化介导多种自身免疫性疾病的发生，并诱导产生其他促炎性细胞因子而发挥促炎性反应作用。WANG等[17]发现，TNF-α和IL-6介导的神经炎症与抗NMDAR脑炎小鼠的记忆缺失相关。LIU等[18]和ZOU等[19]研究也表明，抗NMDAR脑炎患者TNF-α水平明显高于健康对照组，且急性期水平明显高于缓解期，均提示TNF-α参与了疾病的发生。本研究结果显示，治疗组患儿治疗前TNF-α水平显着高于治疗后和健康对照组，治疗后TNF-α水平与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即TNF-α与疾病的发生相关，经免疫治疗后水平明显下降，与诸上研究结果一致。基于以上研究结果，是否可试用TNF-α拮抗剂治疗一、二线免疫治疗无效的抗NMDAR患者尚有待于进一步考究。
综上所述，免疫治疗通过影响外周血淋巴细胞亚群(CD16+56、CD8+、CD19+、CD4+/CD8+)和细胞因子(IL-6、IL-10、TNF-α)水平而发挥其在抗NMDAR脑炎患儿中的免疫调节作用，初步阐述了免疫治疗的干预机制，为临床探索该病的发病机制和治疗新方法提供了理论依据。然而，本研究还存在许多不足，如未同步检测以上指标在脑脊液的变化；病例数偏少，研究时间过短，只检测了急性期诸上指标的变化，而未动态监测其在疾病的不同时期的变化情况；纳入研究的免疫指标有限，尚不能完全阐明免疫治疗对整个免疫网络的调节机制，这些不足尚有待于在今后的研究中进一步阐明。
