唐一萍，冯 俊，马 鹏，罗德艳
[南充市中心医院(川北医学院第二临床学院)耳鼻咽喉头颈外科，四川南充 637000]
腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，为人体6个扁桃体之一。腺样体肥大是儿童常见疾病[1]，其原因在于小儿发育不够成熟，咽喉部容易发炎，如果炎症反复刺激腺样体，就会导致其发生病理性增生[2]。分泌性中耳炎是腺样体肥大的常见并发症，其以中耳积液、听力下降为主要特征，属于中耳非化脓性疾病[3]。学者们在研究分泌性中耳炎发病机制的过程中，发现免疫因素发挥了重要作用，特别是腺样体的免疫功能异常受到了密切关注[4]。本研究选取Th2/Th1的代表性指标进行研究，观察白细胞介素(IL)-5与γ-干扰素(INF-γ)在腺样体肥大伴分泌性中耳炎中的表达，分析其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月至2021年6月本院收治的117例腺样体肥大患儿，临床症状为鼻塞、鼻溢、打鼾、张口呼吸，部分患儿伴耳痛、耳鸣、听力减退、有耳内闷塞感等。所有患儿经纤维鼻咽镜检查确诊，腺样体/鼻咽腔(即A/N)比值>0.6，为腺样体肥大，需切除腺样体；部分患儿伴分泌性中耳炎，经电耳镜、声导抗、纯音测听等确诊，需行鼓膜穿刺术或鼓膜置管术引流中耳内积液[5]。纳入标准：患儿家属同意并配合本研究；临床资料完整。排除标准：并发免疫系统疾病、过敏性疾病、全身性疾病；近期使用过免疫抑制剂。按照病情把患儿分为两组，56例单纯腺样体肥大患儿为对照组，61例腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿为研究组。对照组男27例，女29例，年龄2～8岁，平均(4.37±0.39)岁；研究组男28例，女33例，年龄3～8岁，平均(4.42±0.40)岁。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批同意(2019CH037)。
1.2 方法
所有患儿均接受全身麻醉下腺样体切除术治疗，针对伴分泌性中耳炎患儿还需鼓膜置管引流中耳内积液。留取部分腺样体标本和中耳积液，清晨空腹抽取外周静脉血，保存于超低温冰箱(-70 ℃)待检。ELISA测定两组患儿腺样体组织、中耳积液、血清中Th2分泌的IL-5、Th1分泌的IFN-γ水平，采用VERSAmax型酶标仪，试剂盒由上海彩佑实业有限公司提供。
1.3 统计学处理
2 结 果
两组患儿血清IL-5水平无明显差异(P>0.05)，而在腺样体组织中比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。研究组腺样体组织IL-5水平明显高于在血清(t=67.285，P<0.001)和中耳积液(t=63.714，P<0.001)，血清与中耳积液IL-5水平比较差异无统计学意义(t=1.604，P=0.087)。
表1 两组IL-5水平比较(pg/L)
在血清、腺样体组织中两组患儿的INF-γ水平均无明显差异(P>0.05)，见表2。研究组腺样体组织INF-γ水平明显高于血清(t=38.147，P<0.001)和中耳积液(t=35.051，P<0.001)，血清与中耳积液INF-γ水平比较差异无统计学意义(t=1.627，P=0.084)。
表2 两组INF-γ水平比较(pg/L)
两组血清IL-5/INF-γ比值无明显差异(P>0.05)，在腺样体组织中研究组IL-5/INF-γ比值明显高于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组IL-5/INF-γ比值比较
3 讨 论
腺样体位于咽穹后部，与中耳相邻，2～6岁为腺样体增殖的旺盛时期。腺样体肥大和分泌性中耳炎都是小儿常见疾病[6]，小儿还处于生长发育期，免疫功能不够健全，抵抗病原菌的能力较弱[7]。从结构来看，肥大的腺样体会压迫细长的咽鼓管，影响咽鼓管正常通气，结果中耳鼓室与外界无法进行正常的气体交换，中耳鼓室逐渐形成负压，导致中耳黏膜的静脉扩张，鼓室黏膜开始充血和渗出，血清漏出聚积于中耳，逐渐形成中耳积液，久而久之就诱发了分泌性中耳炎。事实上，关于腺样体肥大引发分泌性中耳炎的作用机制，学者们有着不同的见解，并且形成了机械性阻塞学说、免疫学说、炎症学说、感染学说等[8]。其中免疫学说从细胞水平和分子水平揭示了分泌性中耳炎的发病机制，受到了人们的高度关注，成为探索靶向治疗、细胞因子治疗的方向。
免疫学认为，Th细胞通过增生扩散来激活其他免疫细胞，在免疫应答反应中发挥了关键性作用。Th细胞分为很多种类，Th1和Th2是它的两个主要亚型，Th1主要分泌IL-2、IL-12、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、INF-γ等细胞因子，介导细胞免疫，其中INF-γ为Th1的标志性细胞因子，Th1通过INF-γ激活巨噬细胞，INF-γ则可双向调节Th1/Th2，一方面诱导Th0向Th1转化，增强Th1的活性，另一方面拮抗Th0向Th1分化，抑制Th2的活性，INF-γ表达降低将直接影响机体的免疫能力；Th2主要分泌IL-3、IL-4、IL-5、IL-10、IL-13等细胞因子，介导体液免疫，其中IL-5又名嗜酸性粒细胞分化因子、B细胞生长因子-Ⅱ、IgA增强因子，可刺激嗜酸性粒细胞生长和分化，进而引发免疫反应。近年来，“Th2/Th1平衡假说”得到了越来越多的认可，其认为Th细胞在免疫应答反应中发挥着关键性的作用，Th2/Th1应答的动态平衡保证机体处于正常状态，失衡则会导致疾病发生和发展[9]。既往文献提示，在人体中Th2/Th1分泌的细胞因子保持动态平衡，因此机体能够维持免疫自稳状态。而一旦Th2/Th1平衡被打破，就会发生免疫异常，机体就会呈现出发病状态[10]。有学者研究还发现，中耳积液、上呼吸道、鼻咽部有着类似的免疫反应，而且上气道变态反应与分泌性中耳炎具有密切关系[11]。
从本研究的结果来看，IL-5与INF-γ水平在血清、腺样体组织、中耳积液中的表达既有相似之处，又有不同之处。相似之处在于，在血清中两组患儿的IL-5、INF-γ水平无明显差异(P>0.05)；而从研究组组内来看，在腺样体组织中的表达(无论是IL-5还是INF-γ)都明显高于血清，在腺样体组织中的表达(无论是IL-5还是INF-γ)明显高于中耳积液，与GAN等[12]的研究结果类似。这就说明，腺样体肥大患儿的IL-5、INF-γ在腺样体组织中都呈高表达，表现为IL-5、INF-γ水平异常增高。其原因可能在于腺样体组织存在Th2高表达的免疫反应，在IL-5刺激下，腺样体局部微环境发生了IgE介导的Ⅰ型超敏反应，而嗜酸性粒细胞参与了炎症过程，这验证了“变态反应中的Th2假说”[13]；腺样体组织存在Th1高表达的免疫反应，INF-γ参与相关细胞免疫反应，其激活巨噬细胞，拮抗IgE合成，抑制变态反应的发生、发展。
不同之处在于，在腺样体组织中研究组患儿的IL-5水平明显高于对照组(P<0.05)，INF-γ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，与崔喜财等[14]的研究结果相似，提示Th细胞分泌的IL-5因子多于INF-γ因子，腺样体中可能存在Th2占优势的情况。虽然在腺样体组织中，对照组、研究组患儿的IL-5、INF-γ水平都增高，但是研究组患儿的IL-5水平异常增高，加速释放嗜酸性粒细胞，导致腺样体和中耳微环境发生Th2免疫偏极化反应，促进体液免疫，而这对于分泌性中耳炎的发生甚至发展有一定的刺激作用。进一步分析IL-5/INF-γ比值可以看出，在腺样体组织中研究组的IL-5/INF-γ比值明显高于对照组(P<0.05)，提示Th2/Th1失衡可能是重要的致病机制，其在分泌性中耳炎发生、发展的过程中起到了重要作用。因此，抑制腺样体局部Ⅰ型变态反应，降低Th2极化，应成为预防和治疗分泌性中耳炎的关键，也是靶向治疗、细胞因子治疗的重要方向。
综上所述，在腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿的腺样体组织中IL-5水平异常增高，而INF-γ水平与单纯腺样体肥大患儿接近，这可为临床诊断提供重要依据，也可以成为评价预后的关键指标。IL-5、INF-γ在腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿血清、腺样体组织、中耳积液中的不同表达水平，提示Th2/Th1的平衡向Th2发生了漂移，患者存在细胞介导的免疫功能缺陷，而这可能是分泌性中耳炎发病的因素之一。在免疫受抑的早期，采用基因转录或生物调节剂等改变局部微环境，有利于恢复细胞免疫功能，进而促进患者康复。
